高建忠老师解读东垣（43）——内伤用药大法（课程完结上）

2023.2.5

百日筑基第七十三天

如何看待后世医家对内伤学说的拓展?

源正方能流清。正确理解并传承李东垣的内伤学说，是学好后世医家内伤学说的基础。

所以，一方面我们需要学习李东垣的内伤学说体系，另一方面，我们还可以借鉴后世医家对李东垣内伤学说的补充和拓展，充分将内伤体系运用到临床。

[课程回顾]

内伤病因:以劳倦伤、饮食伤为主，同时包含七情伤、寒温伤等。

关键病机:因内伤导致脾胃不足，引起升降浮沉障碍，最终引起阴火内生。我们需要注意，脾胃不足、升降浮沉障碍、阴火内生，这三者之间有因果关系。

内伤治则:“劳者温之，损者温之”，即温补。

内伤治法:“补其中、升其阳、甘寒以泻其火”，即补中、升清、泻阴火。

代表方剂:劳倦伤-补中益气汤;饮食伤-枳术丸。

其他知识点:阴火理论、随时用药、分经论治、辨外感内伤等。

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内伤学说的用药大法，是指对内伤病症具有全局性、指导性的治疗策略。既然我们已经学习了内伤学说的各种用药法，那我们为何还要学习用药大法呢?

我们看李东垣的论述

夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤，此能用食药者也。

--《内外伤辨惑论.卷下》

“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气”，这句话是为治疗饮食内伤而说的，但是这句话同样也是适用于治疗劳倦伤的，适用于治疗整个内伤疾病的。其实这句话应该作为内伤学说中的用药大法传承下来，应该成为中医临床中的一句名言。

[解析]强人胃气

强人胃气，即是使胃气强健，凡有助于胃纳脾运、胃降脾升的治法方药，都可纳入此范畴中。

处方合宜时，大承气汤、四逆汤等攻邪之方，也可强人胃气;处方失宜时，补中益气汤、枳术丸等偏于补益之方，也可损人胃气。

强人胃气是一种认识、 理念，而不是局限于某种治法、某类方药。

临床上，我们如何做到强人胃气呢?

一、用方用药不损人胃气

不损伤患者的胃纳脾运、胃降脾升功能， 是内伤病症治疗的前提。

临床上，大量抗生素、激素、中成药的滥用，都可能损伤患者脾胃功能，属于损人胃气的治疗。

如何理解用方用药不损人胃气?

对于小儿感冒，若治疗后，虽感冒症状缓解，但患儿纳食、排便以及精神状态不佳。这种治疗，就属于损人胃气。

前面提到李东垣用升浮药给自己治疗泄泻，以及用枳术丸强脾胃、治食积等医案，都体现了其恪守“不损人胃气”这一原则。

易水学派的医家们多用甘温药，而慎用苦寒、辛热药，也是考虑到“不损人胃气”。

使用大剂寒凉药，或大剂抗生素、激素治疗发热，虽患者热退，但却出现了纳差、乏力、舌苔较腻等表现，这种治法属于“损人胃气”。

临床上，治疗便秘、糖尿病、癌症等疾病时，医生往往选用大量攻邪药物使症状缓解，或使指标得到控制，但这种只着眼于攻邪的治法，损伤脾胃功能，属于“损人胃气”。

临床上，我们不可以把症状和指标作为唯一 用药指征，而更需要关注患者自身正气与脏腑功能。

我们再来看两段论述

盖张氏用药根据准四时阴阳升降而增损之，正内经四气调神之义，医而不知此是妄行也。

--《此事难知.卷下》

苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣，余皆仿此。

——《丹溪心法:六郁五十二》，

二、用方用药不急功近利

易水学派的医家们主张的“王道缓图”，即王道法，就是警示后世医生，临床上切忌急功近利。

临床上，医生一定要坚持自己的处方思路和用药剂量，而不是顺应患者要求，选用峻猛、大剂之药，以求更快的疗效。

如何理解“用方用药不急功近利”

外感学说讲究祛邪务快、祛邪务尽，但在内伤疾病的治疗中，我们一定要注意“用药之忌，在乎欲速”。

用药之忌，在乎欲速。欲速则寒热温凉，行散补泻，未免过当，功未获奏，害已随之。

--《珍珠囊补遗药性赋.卷一用药法》

治外感如将(兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害) ;治内伤如相(坐镇从容，神机默运，（短时间看起来）无功可言，无德可见，而人登寿域)。（对于一部分内伤疾病来说，只要没有往坏的方向发展，往往就是一种见效。）

--《温病条辨.卷四治病法论》

度百岁乃去的老人，并不一定不生病、不吃药。关键在于他是否能遇到一个可以有分寸、有章法地治疗内伤疾病的医生。

思考

药量越大疗效越好吗?人参用12克，疗效一定强于9克吗?

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。