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各家荟萃 缪希雍脾胃观及其临床应用探讨 江西中医药大学 虞胜清 明代著名医家缪希雍经常周游各地、旅游行医，到处寻师访友，切磋学问，以阐明医道；同时广集医方、精求药道，以提高医术。因而，缪氏不但于临床医术精通，名噪当时，而且在理论上敢于突破、大胆创新。他对脾胃理论的见解尤为独特,对后世医家深入研究、进而完善脾胃理论，并有效指导临床实践，均颇具影响。 本文试就缪希雍《先醒斋医学广笔记》（以下简称《广笔记》）与《神农本草经疏》（以下简称《经疏》）的有关内容，对其脾胃观及其临床应用作一初步探讨。 1.内伤杂病 治重脾胃 缪氏继承《内经》脾胃理论和李杲脾胃学说，结合自己长期的临床实践，认识到治疗内伤杂病，尤须重视脾胃。 《素问·平人气象论》曰：“人以水谷为本”， 缪氏据此提出“人以谷气为本”。他在《经疏》中写道：“谷气者，譬国家之响道，响道一绝，则万众立散；胃气一败，则百药难施。”他还根据李杲关于元气、胃气的论述，指出：“胃气者，即后天元气……先天之气，纵犹未尽，而它脏亦不至速伤；独胃气偶有伤败，以至于绝，则速死矣。”缪氏反复强调脾胃乃人身生死之所系，因而在临床中必须刻意保护脾胃之气。 《广笔记》书中记载的许多病例，如中风、中暑、泄泻、痢疾、胎前产后、痘疮、痧疹与疔肿痈疽等内、妇、儿、外各种疾病的治疗，充分体现缪氏治重脾胃的学术思想。其调治脾胃，多选用四君子汤、六君子汤、补中益气汤、十全大补丸等方；常用药物除人参、白术、山药、扁豆、茯苓、橘红、甘草、大枣等健脾益气之品外，尤其注重运用甘平柔润、清灵活泼药物，如沙参、石斛、麦冬、白芍、枣仁等，这些实乃后世医家常用的滋养胃阴药物，此为缪氏脾胃观在临证应用上的一大突破。 2.首倡脾阴 治宜滋润 明代医家论脾胃，多宗李杲之说，极其重视顾护脾胃阳气，鲜有涉及脾阴者。缪氏虽亦遥承李杲脾胃学说，但并不拘泥成规，而是立足临床，敢于创新，首倡脾阴之说，强调临证当区分脾阴、脾阳，并提出脾阴不足的治疗大法。 《经疏》曰：“若因脾虚渐成胀满，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴；夜静昼剧，病属于阳，当益脾气。”明确提出临证当区分脾阴、脾阳。《广笔记》所载王善长夫人产后腿疼、不能久立之证，缪氏根据“饮食不进，困惫之极”，诊断为“脾阴不足之证”，从而突破了传统理论中脾为阴脏、脾为太阴及脾乃至阴等生理概念的框框，首次将“脾阴不足”作为病理概念提了出来，并应用于临床。 对于“脾阴不足”证的治疗，缪氏提出应以“甘寒滋润养阴”为大法，《广笔记》曰：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，不知甘寒滋润益阴有益于脾也。”具体用药常以石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁等酸甘柔润之品为主，佐以甘枸杞、生地黄等甘寒益阴之药。例如缪氏调治小儿痧后元气不复、脾胃虚弱之证，即按脾阴不足证以甘寒滋润养阴法施治，药用白芍药、炙甘草为君，莲肉、白扁豆、山药、青黛、麦门冬等为臣，并着重指出“慎勿轻用苓、术”，极力反对滥用香燥温补脾胃阳气之品。 缪氏脾阴之说，弥补了东垣脾胃学说的不足，为清代叶天士创立胃阴学说奠定了基础，起到了承前启后的作用，对完善祖国医学脾胃理论作出了贡献。 3.木盛戕土 制肝实脾 缪氏认为，肝木太盛，必乘胃害脾，当此之际，不能专责之肝，亦不能专责之脾胃，而应肝脾兼顾，以制肝实脾、平肝和胃为治疗大法，这是缪氏脾胃观的又一显著特点。例如饮证因郁而得者，缪氏认为乃木气侵脾所致，治当降气散郁、健脾燥湿，这实际上就是制肝实脾之法。又如妇人白带多，缪氏责之风木郁于土中、肝气郁而脾受伤以致脾虚，法当开提肝气、补助脾元。《广笔记》收载庄一生治张逢甫内人尸厥一案，病由暴怒而致肝木之气逆冲入胃使然，庄氏遵《内经》“木郁达之”之旨，先以吐法救治，苏醒后以平肝和胃药调理数剂，即康复如故。 在临证中制肝实脾的具体运用，又当视证情灵活掌握。尤其是制肝之法，如上所述包括以降气散郁、开提肝气以及吐法等。值得一提的是：缪氏以白芍药、炙甘草“制肝实脾”，这是《内经》苦欲补泻治则“肝苦急，急食酸以泻之，以甘缓之”的具体应用，实际上也是缪氏“制肝”法用药之关键。至于实脾之法，缪氏常用人参、白术、黄芪、白茯苓、大枣等健脾益气，半夏、陈皮等燥湿和胃。 4.益火燠土 脾肾双补 缪希雍治疗内伤虚损证，既重视后天脾胃，也未忽略先天肾根。例如肾泄一证，若服补脾胃药不应者，则当益火燠土。缪氏认为：脾胃受纳水谷，必借肾间真阳之气熏蒸鼓动，然后能腐熟而消化之；肾脏一虚，阳火不应，此火乃先天之真气，亦丹溪所谓“人非此火，不能有生”也。故治宜益火之源，缪氏主张以四神丸加人参补脾、沉香暖肾；甚者更加附子、茴香、川椒以增强益火燠土之力。 缪氏还自创了脾肾双补丸、补肾健脾益气方等脾肾双补方剂，并运用于临床，取得了显著疗效。《广笔记》载四明虞吉卿泄泻八载一案，本证久羁未愈，标证又起，新患伤寒，头痛如裂，满面发赤，舌生黑苔，烦躁口渴，时发谵语，两眼不合七日，洞泄如注。缪氏据其脉洪大而数，急投竹叶石膏汤以治其标；标证一除，再缓图其本，以自创脾肾双补丸方（人参、淮山、肉豆蔻、砂仁、橘红、莲肉、五味子、菟丝子、巴戟天、补骨脂）加黄连、干葛、升麻主之，不一月而八载之顽疾竟获痊愈。《广笔记》还记载补肾健脾益气方（白茯苓、枸杞子、怀生地、麦门冬、人参、陈皮、白术）治朱鹤山老年久患腰痛，日服一剂，强健再生子，八十未艾。此外，缪氏治肾虚脾弱之蛊胀，投以十全大补丸、金匮肾气丸；中年无子，投以归脾汤、六味地黄丸，均为脾肾双补法在临床上的具体应用。 5.调补脾肾 注重化湿 缪氏认为对于内伤杂病，不能忽略脾失健运、不能化湿这一病理变化，因而调治脾胃，应注重化湿。在健脾化湿的诸多药物中，缪氏习用茅山苍术，对此，《广笔记》中记载了一些病例，如黄葵峰中年病蛊一案，即仅服茅山苍术一味药，数月而病除，且强健如故；终身服之，七十余而终。又如蕲州何刺史年七十余，平生服苍术丸，每日数钱，饮用至终年。对于脾胃虚而挟湿热者，缪氏自创资生丸（人参、白茯苓、广陈皮、山楂肉、甘草、怀山药、川黄连、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻仁、藿香叶、莲肉、泽泻、桔梗、芡实粉、麦芽），于调理脾胃的同时兼清湿热。《广笔记》所录王肯堂治疗臧位宇半身不遂一案，其病机为“气虚有痰、脾胃有湿”，王氏以人参、白术、半夏健脾化湿，牛膝、天冬、生地滋养肝肾，更加鹿胶、虎胶等血肉有情之品，疗效卓著。缪氏收载此案，并突出“脾胃有湿”病机，其调治脾胃、注重化湿，由此可见一斑。 综上所述，缪希雍脾胃观见解独特，有所突破，对后世影响深远，尤其是首倡脾阴之说，提出“甘寒滋润养阴” 治疗大法，创制有效方剂，并有效指导临床，对中医学尤其是脾胃学说的发展和完善卓有贡献。 原载：《江西中医药》1998年3期 校核 | 刘金凤   回复“1”查阅 创刊词、征稿启事 |
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