【分享】乳腺癌治疗研究综述

据权威资料统计：乳腺癌是全球女性第二位癌症致死原因，全球每年120万妇女罹患乳腺癌，有50万死于该病。而处于相对低发区的中国，该病发病率正逐年上升。中国女性乳腺癌的发病呈现的特点是：发病年龄从三十岁开始增加，发病高峰年龄为四十至四十九岁，比西方妇女早十到十五年。而发病后就诊病期相对比较晚，约有百分之三十五的患者就诊时已经是中晚期。在过去的20年中，乳腺癌的病死率一直没有改变。20世纪90年代，在北美共有200万妇女被确诊为乳腺癌，有50多万，或者说每10分钟一个将会因此而死亡。 乳腺癌的病因是不明确的，目前研究的比较多的危险因素有：婚姻月经因素、遗传、生活方式、乳腺的良性疾病、饮食等等。 乳腺癌的治疗手段是多种多样的，其中手术、内分泌、化疗、放疗是治疗方法的四大主体。 手手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。上世纪50年代进而有扩大根治术问世。但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一发现促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌。近20年来Fisher对乳腺癌的生物行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围同时加强术后综合辅助治疗。 目前常用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房切除的部分乳房切除等方式。 内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关，主要方式有（1）双侧卵巢切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步去除体内雌激素的来源。内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。1971年发现ER(+)者内分泌治疗效果好，2年后三笨氧胺逐步成为内分泌治疗的标准，临床应用表明该药可降低乳癌术后复发和转移，对ER（＋）、PgR（＋）的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳癌的发生率。81年第一代芳香化酶抑制剂用于绝经后妇女取得良好效果，92年新一代芳香化酶抑制剂向标准治疗挑战，2003年：MA-17临床研究发表中期报告揭示新一代芳香化酶抑制剂更多喜人结果。 化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。已有大量的病例观察证明侵润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗可以改善生存率。 　　（1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有效率约20％～30％。 　　（2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还是出现复发和产生耐药性 放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。 除此以外还有很多治疗方法，比如中医中药、超声波、基因治疗等，其中值得一提的还有“伟达慈丹抗癌四位一体疗法”以心疗为前提、药疗为核心、食疗为基础、体疗为补充。将药疗、心疗、食疗、体疗贯穿肿瘤治疗全过程，各疗法整体协同、优势互补、各施所长、整合治疗，是中医整体观念与辨证论治在临床治疗中的具体化，是每一个具体的康复疗法独立性与整体性的完美结合。目前研究较深入而且很有发展的就是生物靶向治疗。美国研发的单克隆抗体药物赫赛汀（曲妥珠单抗，trastuzumab）可以降低乳腺癌复发率和提高总生存率，并有望用于乳癌的新的辅助治疗中。    如今乳癌的治疗仍是以手术为主，其他治疗大多作为辅助治疗手段。乳癌的治疗理念已经开始从应用“可耐受的最大量治疗”向应用“有效的最小量治疗”转变，外科治疗方式的变迁是这一转变的最好写照。保乳术是早期乳癌治疗的发展趋势，“保留乳房治疗”已经成为目前乳腺癌外科治疗的主流方式。保乳术减少创伤，缩小了手术范围，规范的保乳治疗是手术加放疗，小手术大放疗，当然还要加以辅助化疗、内分泌等治疗。综合治疗是乳腺癌治疗的方向，外科“单打一”的状况已成为过去，片面宣扬外科手术的作用和一味崇拜“一把刀主义”的思想都是错误的应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。规范化治疗是乳腺癌治疗成败的关键，在我国应大力提倡和加强。欧美国家各期乳腺癌都有相应的综合治疗指导原则（Guide line）。规范化方案的提出是建立在“循证医学”基础上的，是以前瞻性随机临床试验的结果为依据的。我国乳腺癌的治疗水平落后于欧美国家，原因之一就是不规范。治疗方法极不一致，治疗效果差异较大，国外摒弃的手术国内还有人做，国外普及的技术国内仅少数医院开展。乳腺癌治疗的规范与社会经济状况、国家医疗设施、种族等因素密切相关。保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式，但在美国乡村，由于一些病人不能完成所有的常规治疗，外科医生并没有按照NSABP提出的保乳治疗原则，而倾向行全乳房切除。Paik等在21届圣安东尼奥国际乳腺癌会议和第3届亚洲乳腺癌会议上分别报道了朝鲜妇女乳腺癌行保乳治疗的疗效优于欧美同期乳腺癌保乳治疗组。亚洲妇女乳腺癌是否具有不同于西方妇女的特点有待研究。保乳手术需要较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用，在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展。总之，乳腺癌治疗的规范化不应完全照搬欧美国家的治疗模式，而应结合我国医疗资源和需求制订相应的治疗规范。迄今为止没有一种手术能适用于各期、各部位的乳腺癌。所以，在强调规范化治疗的同时，还要遵循个体化的治疗原则。乳腺癌患者可以在外科医生指导下，从不同治疗方案中选择最理想的方案，多学科组成的综合治疗组将在乳腺癌个体化治疗中发挥重要的作用在欧美等国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。 由此可预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种手术并存，治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式，在我国由于放疗设备和技术尚不普及，仅在少数医院开展，但将成为今后的发展趋势.