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起搏器在中老年患者的植入越来越多，恰巧这些人群是脑血管病、脊椎疾病、肿瘤等高发人群，很可能要经历MRI检查。但传统起搏器一旦植入后，是不能做核磁共振（MRI）检查的。是否有解决办法？ 讲者丨时向民主任医师 解放军总医院 &哈特瑞姆心脏医生集团 整理丨光啊 研究发现，50%-75%的起搏器植入患者在他们植入起搏器后有可能需要进行MRI扫描，但传统起搏器一旦植入后，是不能做MRI检查的。 2008年后，MRI兼容起搏器逐渐应用到临床。下面的病例展示了医生面对上述患者的时候，要如何评估，如何选择，是否要植入MRI兼容起搏器。 病历简介 患者男性，84岁，因心动过缓伴活动后乏力5年于2014年10月入院。 门诊动态心电图显示24 小时总心跳63833 次（正常人应接近10万次，至少在8万次以上），平均心率44 次/分，最快心率87 次/分，最低心率25 次/分，最长RR间期2.8 s，大于2 s长间歇135 次。 患者活动后心率不升高，明显表现为乏力。患者未使用抗心律失常药（减慢心率），及治疗阿尔兹海默病药物（胆碱能受体阻断剂），无甲减。 既往有腰椎间盘突出症30年，高血压病史20年，冠心病10年，有前列腺电切除术病史。无糖尿病、脑血管疾病史。 术前心电图显示：p波很少，有逸搏心律（室性）。术前超声心动图显示：左房前后径42mm（已有增大），射血分数正常，左室不大。 首先，患者存在窦性心动过缓，变时性不良，有心动过缓症状，且排除了可逆性原因。第二，患者既往有椎间盘突出症，有前列腺手术病史，以后可能有MRI检查的需求。第三，患者是高龄老年，超声显示左房扩大，发生房颤的几率高；同时伴有高血压、冠心病、CHA2DS2VASc积分达到4分，属于卒中高危人群，今后头颅MRI检查的几率增高。 图1 图2 综合上述因素，于2014年10月植入MRI兼容起搏器。植入后心电图显示为顺序起搏。起搏器植入后胸片如下：显示心室电极放置在右心室偏间隔部位，心室电极是主动电极，心房电极是被动电极，导线上有独特的不透X线螺旋为标志。 患者真的发生缺血性卒中… 随访期间，2015年5月，患者心电图显示无房波，且无心房起搏钉突，程控起搏器提示发生房颤伴自动模式转换（AMS-DDI）。于是将患者收入病房，给予口服胺碘酮治疗，但房颤始终未转复，曾给予低分子肝素治疗，但房颤始终未转复。出院后继续随访，患者将华法林自行改为阿司匹林。 2016年6月，患者突然出现肢体肌力减退，伴有言语不清，怀疑缺血性卒中（根据STAF积分考虑心源性卒中可能性大）。因患者急性起病，CT即刻诊断的价值有限，决定立即行头颅MRI检查。 图3：T1和T2加权像显示左侧颞、枕、顶叶急性梗死灶。诊断很明确，请神经内科医生采取相应治疗措施，患者恢复良好。 在检查前，将起搏器MRI surescan打开，在MRI扫描时采用DOO模式，心房及心室起搏输出分别为5V和6V。头颅MRI弥散加权像清晰的显示卒中部位，位于左侧大脑半球。 MRI检查的几率成倍增加 年龄＞65岁的患者需要进行MRI检查的几率成倍增加，下图显示65岁后患中风、前列腺癌、骨关节炎、结直肠癌的几率显著高于65岁前。 图4 为什么普通起搏器安装后，不能进行MRI检查呢？ 美国2009年接受MRI检查患者的比例的报告显示，MRI使用集中在55-80岁人群，这也是最可能接受心脏器械植入的人群。为什么普通起搏器安装后不能进行MRI检查呢？ 普通起搏器在进入MRI扫描时，会遇到三个强大的电磁场，包括主磁场、梯度磁场和交变磁场。（见下图） 图5 1. 主磁场对起搏器最主要影响是使起搏器过感知，引起起搏抑制。如果患者是起搏器依赖患者，当他进入MRI磁场后，起搏器会停止发放脉冲。 图6 2. 在梯度磁场，可以与交变磁场一起导致异常电刺激发放，也会导致心律失常。 图7 3. 在射频磁场，可以使导线温度升高，使导线与心肌接触部位心肌受损，导致起搏阈值增高，很大影响起搏功能。 图8 因此过去起搏器在MRI下是不安全的。 美国放射学院与北美放射学会警告，MRI系统产生的磁场会导致心脏起搏器发生故障，对患者产生直接危害，且几乎所有主要的植入式心脏起搏器生产商网站上，都列明MRI检查是禁忌症，都推荐要避免进行MRI扫描。 为什么MRI兼容起搏器，可以进行MRI检查？ MRI兼容起搏器的改进在于它能有效控制簧片开关。 图9 另外，内部电源有供电电路保护，防止磁力能量对内部电路的干扰。而且，有最小化的铁磁元件，可减少磁性对系统的影响。此外，导线连接处使用滤波电容，能最大限度的减少能量在电极顶端的释放。这种起搏器在导线构造和内部设计上也做了改进，能减少导线发热。 总 结 MRI是多种疾病的黄金诊断及评估工具，在临床广泛应用，随年龄增加MRI检查的机率明显增加。患者植入起搏器前，需对其今后进行MRI扫描的概率进行评估，特别是脑血管疾病，脊椎病变、肿瘤等。 现在，MRI不再是起搏器植入患者的禁区，通过病例也看的出，这项装置还是值得推荐的。植入MRI兼容起搏器患者行MRI检查前需将MRI兼容起搏器打开进入DOO模式，检查后立即恢复原起搏模式。 专家介绍 时向民 主任医师 时向民，主任医师、副教授，解放军总医院心内科，也是哈特瑞姆心脏医生集团核心专家。 担任中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会心脏起搏学组委员等多项协会或学会职务。擅长快速心律失常的射频消融治疗，包括房颤及室性心律失常在三维指导下的射频消融，以及缓慢心律失常的永久起搏器植入及随访优化，心力衰竭患者心脏再同步化治疗，植入式心脏除颤器预防心源性猝死。 |
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