5 鼻衄——清上温下汤（石景亮方）

鼻衄——清上温下汤（石景亮方）

【组成】　桑白皮20g，地骨皮20g，墨旱莲15g，女贞子15g，知母12g，黄柏6g，黄精15g，怀牛膝15g，玄参12g，仙鹤草20g，炒栀子15g，鲜白茅根30g，炮姜10g，大黄炭6g，大枣3枚，生姜10g。

【功效主治】　清上温下，导火归原。用于鼻衄。

【方解】　临床上凡反复鼻衄，阴血既亏，阳气亦损，导致阴虚于下，阳浮于上。虚阳上越，迫血妄行，发为鼻衄反复发作。方中桑白皮、地骨皮，仿“泻白散”之意，清泻肺经郁热伏火，以清上热；伍以墨旱莲、女贞子、黄精、玄参、知母、黄柏，旨在补肾阴益精血，滋阴以配守阳；牛膝引上冲之血归经下行；炮姜温而少辛，守而不走，以冀浮越之阳得以潜藏；栀子解乎心热，祛三焦浮火，仙鹤草苦凉，可止人体各部出血，二药相伍，以治其标；生姜、大枣相伍，健脾益胃，调和诸药。诸药相配，清上不损下，温下不碍上，清温并用，标本兼治，从而达到阴平阳秘，鼻衄止矣。

【加减】　如伴有失眠者，遵泻南补北理论，加黄连6g，上肉桂2g；胃纳欠佳者，加百合30g，生山楂20g，冬瓜子30g；脾弱便溏者，减知母、黄柏药量，去玄参，加生山药30g，山楂炭20g，乌梅15g；衄血量多者，加生白芍15g，鲜白茅根30g，牡丹皮12g。

【验案】　患者，女，17岁。鼻衄病史，已历时3年，每遇学习紧张则发作。1周前，鼻衄发作。先后曾在他院采取冷敷法、压迫法、导引法，均无明显效果。2日前，在某医院又用鼻腔填塞法，仍然无效。现症见：患者鼻衄不止，血色鲜红，面色萎黄，口苦咽干，手足心热，大便秘结，舌体胖质嫩红、苔薄黄，脉细数。急拟清上温下汤治之。处方：桑白皮20g，地骨皮20g，墨旱莲15g，女贞子15g，知母12g，黄柏6g，黄精15g，怀牛膝15g，玄参12g，仙鹤草20g，炒栀子15g，鲜白茅根30g，炮姜10g，大黄炭6g，大枣3枚，生姜10g。每日1剂，水煎服。煎药时，首煎20分钟，以取其“气”；次煎30分钟，以取其“味”。2煎共取药汁500ml，分2次饭后温服。

复诊：进服清上温下汤2剂后出血减少，服至6剂，清除鼻腔填塞物未再出血。守方再取5剂，隔日1剂，藉以巩固疗效。追访1年，未复发。

【体会】　经石教授自己30余年的临床观察，发现鼻衄一病，常发生于瘦弱性体质的人群，如女性或较为高瘦的男性，这类人群常常会有阴虚之体质特点，加之外感或内伤，易致虚火内生，火性炎上，鼻衄易于发作。而且这类病人多有反复发作的特点，因大凡反复鼻衄，必致阴血亏虚，阴亏日久，阳气亦损，导致阴虚于下，阳浮于上，虚阳越迫血妄行，致使鼻衄、牙衄反复发作。故此，该方多年研究主要是应用这类阴虚火旺体质的人群。

“清上温下汤”系石教授在长期临床实践中创拟的经验方，是诊治鼻衄反复发作、久治不愈的有效方剂，临床应用得当，常有良好的临床治疗效果。

大凡固定方药均有禁忌证，本方对于凡证属肺经热盛，胃火炽盛，肝火上炎及脾不统血之鼻衄，皆不宜用，误用会加重出血；另外对于证属胃火上攻，肾阴不足及气血虚损之牙衄，亦不宜用，用后将使牙衄加剧。

在汤药还没有煎好之前，除采取现代的局部压迫方法之外，还可采用湿毛巾或冰袋冷敷额部及鼻根部；也可将百草霜、云南白药、血余炭，用棉花球蘸上药末塞入鼻内；或还可用大蒜捣如泥，做饼，贴敷同侧涌泉穴。总之，这些外用方法，简单易行，与清上温下汤合用，局部与全身结合治疗，不仅标本兼顾，而且常有异曲同工之妙。

【方源】　傅文录，石显方，岳胜利．鼻衄久不愈，清上温下汤——石景亮教授应用清上温下汤的经验．中国社区医师，2003，19（9）：37