心脏传导系统任何部位出现了问题都会影响到正常激动的传导，传导阻滞便是其中重要一项，传导阻滞可发生于窦房结、房室结及左右束支各个水平，分别叫做窦房传导阻滞、房室传导阻滞和完全性左/右束支传导阻滞。
常常一种阻滞已搞得晕头转向，下面我们分享一例房室传导阻滞，同时合并完全性左束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞的病例，一起探索下重重阻滞背后的奥秘！
患者74岁老年女性，因“间断头晕、乏力1月，发作性意识丧失1周”就诊。
患者1月开始间断出现头晕、乏力，多于活动时明显，休息5分钟左右可自行缓解，无胸闷、胸痛、心悸、气短，无黑曚、意识丧失。1周前患者登楼梯2层后突发意识丧失，持续约30秒钟后意识恢复，伴前额外伤，意识丧失前无胸闷、胸痛、恶心、呕吐、耳聋、耳鸣、视物旋转等症状，意识丧失期间无抽搐、口舌咬伤、大小便失禁等，意识丧失后自觉乏力，无胸闷、胸痛、肢体活动障碍、言语不利等。
现患者头晕、乏力再发，为求进一步诊治收入院。
患者入院首份心电图提示为窦性心律，心率68 次/分，伴2:1房室传导阻滞及完全性右束支传导阻滞（ RBBB）（图1）。予患者持续心电监测，发现心率改变后，QRS波群形态也发生变化，分别复查心电图提示：窦性心律，心率55 次/分伴完全性左束支传导阻滞（LBBB）（图2）和窦性心律，心率47 次/分伴正常QRS波群（图3），在此期间患者未发作意识丧失。
图1：入院首份心电图提示为窦性心律，心率68次/分，伴2:1房室传导阻滞及完全性右束支传导阻滞。箭头所示为下传及未下传的P波。
图2：窦性心律，心率55次/分，伴完全性左束支传导阻滞
图3：窦性心律，心率47次/分伴正常QRS波群
2:1房室传导阻滞的机制
2:1房室传导阻滞作为一种特殊类型的房室传导阻滞单列出来，既不属于二度I型也不属于二度II型，因其P波交替下传，不能判断是PR间期逐渐延长后出现QRS波脱漏，还是PR间期固定直接出现QRS波脱漏，2:1房室传导阻滞的阻滞部位既可以在房室结，也可以在房室结以下。
对于PR间期明显延长，而QRS波为正常窄QRS波者，阻滞部位常在房室结。对于类似本例中患者，PR间期230ms，轻度延长，QRS波为宽QRS波，呈现为RBBB，后续监测又发生了明确的LBBB，提示2:1阻滞的部位在房室结以下，双侧束支可能性大。
心率55次/分时出现LBBB，说明什么？
左束支粗大，走行于心内膜下，受左右冠状动脉双重供血，因而不易损伤，一旦出现LBBB，常具有病理意义。
部分LBBB，可发生于快心室率和短联律间期时，此时激动过于提前，遇到左束支的不应期，可出现功能性左束支传导阻滞，而本例患者，心律为窦性心律，在心率为55次/分时，即出现了LBBB，提示左束支本身存在病变，其LBBB是病理性的，而非功能性的。
为什么心率68 次/分伴2:1房室传导阻滞时出现RBBB?
右束支和左束支不同，结构细长且走行于心内膜表明，因而容易损伤，介入的导管操作可以损伤，甚至“打喷嚏”也可以导致右束支的损伤。右束支的不应期较左束支的为长，因而在快室率或短联律间期时，常首先表现为RBBB。
而本例患者中，在心率68 次/分伴2:1房室传导阻滞，也就是心室率34 次/分时，出现了RBBB，反而在心率47 次/分时，出现了RBBB的好转，因而，其RBBB为慢心率依赖性的，即4相阻滞。
4相阻滞认为病变的右束支在动作电位的4相自动除极，缓慢的激动到达时，已完成了部分除极，部分Na通道失活，因而1相除极速度减慢，表现为RBBB。
为什么窦性心率47 次/分时表现为正常传导的QRS波群，既无LBBB也无RBBB?
确实足够凑巧，患者心率47 次/分时处于34-55 次/分之间，此时脱离了RBBB慢心率依赖的传导阻滞的范畴，也没有达到引起LBBB的心率界值，恰好处于中间的一个安全区域，因而其QRS表现为既非RBBB也非LBBB的形态。
患者进一步治疗？
患者2:1房室传导阻滞，伴双侧束支阻滞，考虑阻滞部位在房室结以下，有对应的头晕、乏力、意识障碍临床症状，为起搏器I类指证，植入双腔起搏器，随访1年，患者头晕缓解，未再发作意识障碍。
重重阻滞，确实让人眼花缭乱，但如能认真分析，透过表象看本质，则能准确评估阻滞的机制和预后，提供巨大的诊治意义！
