【读图训练】胸骨后有压迫感、并向左肩放射，他的心脏怎么了？

题目

病例介绍

Q

一59岁男性因严重的胸骨后压迫感、向左肩部放射伴大汗而就诊于急诊室。症状已持续4小时不缓解，故来求诊。当时其心率为110次／分，血压110/80mmHg。双肺底可闻及散在啰音。心电图如ECG104A，给予肝素及静脉硝酸甘油治疗，数分钟后，再次查心电图如ECG104B。

问题：ECG104A提示什么？ECG104B有什么变化？

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答案

诊断：ECG104A——室上性心动过速（窦性VS房性），早移行，急性下壁及前侧壁心肌梗死。

解析：

ECG104A——提示120次／分的规则节律。尽管P波在大部分导联不明显，但在V1导联可见明显的P波（＋）。PR间期恒定（0.18sec）。由于在其他导联未见到P波，故不清楚此为窦性还是房性心律。QRS波时限正常（0.10sec）。电轴正常，在0°～＋90°之间（QRS波在I和aVF导联正向）。V2导联可见高R波（←），为早移行或逆钟向转位（从膈肌下方观察心脏）。当发生逆钟向转位时，左心室向量提前出现并在右胸的V2导联可见。

在II、III和aVF导联（↓）可见ST段抬高，符合急性下壁心肌梗死。V3-V6导联（▼）ST段抬高符合急性前侧壁心肌梗死。I和aVL导联（↑）ST段压低为镜像改变。此外，在II、III、aVF及V4-V6导联（^）可见Q波。QT／QTc间期正常（320/450msec）。

诊断：ECG104B——窦性心动过速，完全性房室传导阻滞，室性逸搏心律，急性下壁及前侧壁心肌梗死。

解析：

ECG104B——与ECG104A来自同一名患者。心率为86次／分的规则节律。P波在II、III、aVF和V5导联（＋）可见。PP间期（↔）规则，心房律140次／分。不是每个P波都可见，但可见的P波是规律出现的。P波在I、II、aVF及V4-V6正向，因此为窦性心动过速。PR间期不恒定，因此存在房室分离。由于心房率快于心室率，判断为完全性房室传导阻滞。QRS波时限增加（0.18sec），较ECG104A QRS波增宽。其形态也发生变化，在I和V5-V6（←）可见高的R波以及V1导联宽的QS波（→），类似于左束支传导阻滞（LBBB），QRS波形态（^）也看到明显的变化，尤其在II、V1和V3导联明显。因此，此为室性节律，即室性逸搏心律。虽然是室性心律，II、III、aVF及V3-V6导联ST段抬高仍可见，与ECG104A所见相同。在I和aVL导联（↑）可见明显的ST段压低，比104A所见更明显。

当左心室（LV）激动不是沿正常的希浦氏系统传导时，如LBBB、心室起搏或室性节律时，急性心肌梗死的诊断尤其困难。在这种情况下，LV激动沿异常路径传导，如通过LV心肌直接激动。由于心室激动的异常，在ECG上很难确认LV异常相关的诊断。然而，Sgarbossa报道了有用的诊断标准：

1.任一导联ST段抬高≥1mm且与QRS波同向（一致性）。

2.V1-V3任一导联ST压低≥1mm。

3.ST段抬高≥5mm与QRS波（如QS或rS型）方向相反。

Sgarbossa标准有助于LBBB和右室起搏心律（此时亦呈现LBBB形态）时心肌梗死的诊断，可能也同样适用于涉及相同情况的室性节律，即LV激动不是通过正常的希浦氏系统传导。因此，在室性节律时，急性心梗样的ST段变化可辅助诊断。窦性心律时也可见到类似的ST段变化。

译文整理：赵楠楠