医学小品︱手术之前，为什么医生非要让我做凝血四项？

        前两天，我的门诊约了一个日间手术患者，预约好手术之后，我给她开了一些检查单，其中就包括凝血四项。她似乎对这个检查项目有些不解，问：为什么做这么一个小小的手术，还要做凝血四项的检查？好吧，今天我就来解释一下。

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        患者做手术前，医生总会要求患者去做凝血4项检查：①凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、②活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastintime，APTT）、③凝血酶时间（thrombintime，TT）、④纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。

        要问为什么医生非要接受手术的病人做这个检查，其实我们只要弄清楚凝血四项的意义就好了：

1、PT（↓） APTT（↓） FIB（↑）：

        PT、APTT缩短，FIB升高：表明患者处于高凝血功能状态，具有血栓形成高发风险。可结合高凝状态监测D二聚体等指标。临床上，建议我们的医生要防范血栓的潜在风险。 

2、PT（↑） APTT（↑）：

1、FIB水平低、患者使用降纤维蛋白药物均可导致PT、APTT延长。

2、肝病、弥漫性血管内溶血（DIC）以及抗凝治疗也会引起两者延长。

3、PT、APTT延长也可能是凝血过程中共同通路的凝血因子异常所导致的：如凝血因子V、X异常，以及凝血酶原（Ⅱ因子）、纤维蛋白原（I因子）异常。

3、PT（↑↑↑），AFTT（—）：

 

        PT延长，在临床最常见的是双香豆素药物抗凝，如华法林、误服鼠药（成分为华法林）及维生素K缺乏的患者。 华法林等药物抑制维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）的羧化，从而起到抗凝血作用，常用剂量将国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）调整在2～3之间。  

        如PT延长，较少见的情况还有：凝血因子Ⅶ的缺陷。 

4、APTT（↑↑↑），PT（—）：

        APTT延长，临床常见的是肝素抗凝治疗，低分子量肝素，口服Xa因子抑制剂，口服凝血酶抑制剂也会引起延长。 

如未使用抗凝药物，应做APTT纠正实验：将患者血浆与正常血浆1:1混合后做APTT纠正实验。

①若APTT能纠正，意味着凝血因子的缺乏，如血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）、内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ异常。

②如APTT不能纠正，意味着存在凝血抑制物，如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。

■APTT纠正实验的原理：只要存在30％的凝血因子，APTT就可以达到正常，1：1混合实验提供了50％的凝血因子，所以因子缺乏可纠正，如存在抑制物就不能纠正。从而可以鉴别是因子缺乏，还是存在凝血抑制。

        如APTT延长，不能1：1纠正，结合患者伴血栓形成，推荐做抗磷脂综合征检测。

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