牙髓病急症的诊疗

原作者：PAOLO GENERALI  

译者：李晶  吉林大学口腔医院

校对、编辑：刘贺  济医附院

     牙髓病急症（endodontic emergency）是与牙髓及根尖周组织相关的疼痛或肿胀，会导致患者未预约就诊，需即刻处理。医生应即刻诊断、治疗，以减轻患者痛苦。由于牙齿疼痛有许多原因，医生必须尽快诊断其起因，以提供快速和有效的缓解办法。

1.是真的牙痛吗？

医生面临的第一个挑战是识别疼痛起源为牙源性还是非牙源性。牙齿的疼痛多是来自牙齿自身结构，未弄清来源将可能导致错误的诊断和治疗不当。非牙源性牙痛表现为牙痛，可起源于：三叉神经痛、非典型面部神经痛、偏头痛、颞下颌关节病变或功能障碍；鼻窦炎可能引起上后牙疼痛；中耳炎可致下颌磨牙疼痛；左下颌牙痛可来源心肌梗塞或心绞痛。Goes等最近发表了一篇关于急性脑桥梗死表现为急性牙齿疼痛的病例报告。下颌骨肿瘤也会表现为牙痛。Linn等在一项回顾性研究中发现，根管治疗的患者当中12%为非牙源性牙痛，44%的非牙源性牙痛的患者以前接受过拔牙或根管治疗。

非牙源性牙痛的患者常自我诊断为牙痛，并期望快速高效地解决问题。提示非牙源性牙痛的症状和体征包括：持续性、无变化的疼痛数周或数月，较少扰乱睡眠；与诊断试验不相符的反应，与疼痛无明确关联；多颗牙齿疼痛；重复或未完成的牙科治疗均未能解决疼痛；口腔内没有足够引起疼痛的牙源性因素。

2.牙痛的治疗计划是什么呢？

     首先必须结合患者的主诉和病史做出正确的诊断。牙科病史需了解最近的治疗史及所有创伤史。了解疼痛特点，如部位、放射性、发作时间及发作情况、缓解因素等。诊断辅助工具，如平行投照拍摄的根尖X线片、冰棒，用于热反应测试的古塔胶，透射和电活力测试仪。探诊为发现纵折或牙周病的必要检查。搜集以上资料可以帮助医生做出牙髓病或根尖周病相关诊断。

   患者体征和症状可以显示炎症牙髓的状态。炎症可以由许多不同的因素引起，包括龋齿、外伤、咬合创伤、磨损、内部碎裂，牙科操作、牙本质暴露于酸或漂白剂、隐裂牙。关键在于牙髓受到的损害为可逆性还是不可逆性。为可逆性时，与其他结缔组织类似，牙髓炎症进程终止；为不可逆性时，牙髓受到严重刺激，炎症累及剩余的牙髓组织，最终会导致全部牙髓坏死。临床上可逆性和不可逆性牙髓炎之间的界限难以界定。可逆性牙髓炎的特征通常是对冷敏感，有时会对甜及咬合敏感，一般无持续疼痛和肿胀；一旦刺激去除，疼痛就会停止。除咬合创伤之外，一般无叩痛。根尖区无明显影像学变化。根据病因进行治疗，将牙本质粘结剂应用于敏感性牙质，使用处方脱敏牙膏，检查咬合，治疗龋齿，修复牙体。如1992年Pashley等和2005年Magne所述，应用牙本质粘合剂密封牙本质，对治疗牙本质敏感有效。对于可逆和不可逆牙髓炎之间的鉴别诊断的分析，参见Cisneros-Capello&Segura-Egea，Aust Endod J ，2005。

如果刺激消除后，疼痛自发发作或持续数分钟，即可能是不可逆性牙髓炎，患者可能无法指出疼痛的牙齿，甚至弄混上下颌。当炎症累及整个牙髓时，受热会导致严重、持续的疼痛，受冷后可能会缓解。疼痛可自发，可能持续数小时，患者夜间可能因牙痛醒来。当炎症累及牙周膜时，会出现咬合疼痛，此时患者能定位疼痛牙位。在早期阶段，牙髓测试会引发延迟剧烈持续的锐痛；在后期阶段，热刺激敏感，受冷后缓解。根尖周X线可能正常，也可能表现出牙周膜间隙增宽，以上情况随时可能出现牙髓坏死或急性根尖周炎和急性根尖周脓肿。

    不可逆性牙髓炎的治疗即去除牙髓组织，清洁及预备根管。在器械预备之前、术中及之后，用次氯酸钠冲洗非常重要。使用目前的旋转和往复式器械，可以可预测地、快速地去除牙髓组织。不可复性牙髓炎牙齿获得完全麻醉是有一些困难的，但这个话题在该网站正在被讨论。治疗后可根据情况开具止痛药。

http://www./singletoothanesthesia/; https://www./groups/styleitalianoendodontics/

3.疼痛减轻，但下颌明显肿胀

另一种牙髓急症是急性根尖周脓肿，这可能被认为是根尖周炎的晚期阶段，由脓液聚集在组织液化形成的腔隙中而形成。细菌在根尖周组织中诱导急性或慢性炎症反应。慢性炎症反应，通常无明显症状，导致根尖周骨吸收。急性根尖周炎症通常会有明显的体征和/或症状，如疼痛和肿胀。急性根尖周炎，可没有先前的慢性炎症病史，也可能是之前慢性病变急性发作的结果。

急性根尖周脓肿患者主诉疼痛和/或肿胀。也可能会出现全身反应，如发热和淋巴结病变。牙齿通常对叩诊非常敏感，可能显示或不显示根尖周透射影像。牙髓活力测试无反应。脓液从牙槽窝排出经常会引起牙齿的松动。急性牙槽脓肿可引起严重并发症，甚至形成脓毒血症、气道阻塞、海绵窦血栓、脑脓肿等导致死亡。牙脓肿致命案例依然可能在21世纪世界上最强大的国家发生。

http://www./news/tooth-infection-causes-blood-infection-leads-to-mans-death/25868246 

急性根尖周脓肿的治疗包括切开引流、根管治疗或拔除患牙以去除感染源。打开髓腔即可通过根管引流，但当存在肿胀时，还应行切开引流。患牙通常疼痛明显，可能不易建立引流通道，为减少创伤，应使用高速金刚石钻头，并应轻轻捏住牙齿以减少振动。橡皮障夹应放置于邻牙上，次氯酸钠冲洗及根管清理可以去除有机和无机刺激物。机械预备完成后，应将氢氧化钙放置于根管内。在任何情况下，牙齿均不应该持续开放引流。有明确的证据表明，牙齿开放时间越长，根尖手术可能性更大，需要更多的复诊，再次爆发急症的发生率越高，根管内细菌的数量越多。只有在极少数病例中，如渗出非常严重，几乎不可能封闭牙齿，才考虑开放，且患者应在24小时内复诊。在牙根部表面的皮质牙槽骨板上使用牙钻钻孔，释放积累的组织渗出液，该方法已被推荐给患有严重顽固性牙髓源性根尖周疼痛的患者，但其有效性受到质疑，随着时间的推移该方法已较少使用。

止痛药可用于疼痛控制，抗生素在严重复杂脓肿中的应用。在某些严重的、复杂的根尖周脓肿中，拔牙可能会替代根管治疗。适当降低咬合会减少术后疼痛的发生率，最终所有咀嚼不适的患牙应降低咬合。

4.如果还疼怎么办？

 根管预备后急性疼痛是另一个常见的未预约就诊的原因。根管治疗后疼痛的发生有多种因素，包括根管内残髓、超预备、根管内感染物超出根尖、遗漏根管、暂封物过高。根管预备后轻度疼痛比较常见，通常不必担忧。但持续或强烈的疼痛可能是并发症的迹象，最常见的原因是感染，伴有由细菌内毒素引起的疼痛。在这些情况下，给予止痛药、抗生素及病因治疗是必要的。

  患者突然来诊也可能因为成功根管治疗后出现持续疼痛。Polycarpou等（2005）报道，牙髓治疗成功后慢性疼痛发病率在三级转诊中心较高（12％）。 这种高发病率可能受到样本特征的影响，另一种可能原因是涉及去除感觉神经的牙科治疗（1.6％），如拔牙或根管治疗（Nixdorf &Moana-Filho，2011），已提出涉及心理或神经病理的机制。识别并发症最重要的风险因素是患牙术前疼痛的发生和持续时间。这个发现的重要意义也许是，应该通过及时的牙髓治疗和药物干预来减少术前疼痛。

图1.病例1 急诊患者，主诉咬合痛及牙龈肿胀。

图2.牙髓活力测试、叩诊、根尖X线片、瘘管造影术多种手段尽可能明确病因。

图3.行根管治疗，仔细清理、成形、冲洗，暂封氢氧化钙，根管充填和牙齿修复重建。

图4.5年后回访病灶愈合良好

图5.病例2关于根管治疗术后疼痛。患者主诉根管治疗后持续疼痛，X线显示，远中根管长度及锥度，预备及充填不到位。这可能为细菌生存并蔓延至根尖提供了条件，如图可见根尖低密度透射影像。根管再治疗成形及清理根尖三分之一至恰当的直径、锥度、长度。治疗后不久疼痛消失。

图6.希腊医生及解剖学家盖伦的一句话被广泛认可“divinum opusest sedare dolorem”（减轻疼痛是神圣的）。

   

6.结论

近90％的寻求牙科急诊治疗的患者有牙髓或根尖周病症状，其治疗穿插在定期复诊的患者之间，需排除为非牙源性疼痛。牙髓是牙源性疼痛的最常见来源，但急性根尖周脓肿也有相似的牙痛症状，急性食物嵌塞或撞击可引起剧烈疼痛，冠周炎、萌出磨牙牙冠周围软组织的炎症是另一种可能被误诊为急性牙髓炎的疾病。诊断和治疗须尽可能简单快速，目的是确定牙位，并通过病因治疗缓解患者的疼痛，而不影响任何最终治疗计划。正确确定牙位并不容易，因为疼痛具有放散性，炎症尚未累及牙周组织，患者并不总能确定症状的来源。牙科病史、检查及牙髓测试结果、放射资料是帮助诊断的重要资料，收集起来以便对可疑牙的牙髓和根尖病变情况做出诊断。当炎症扩散到根尖周组织形成症状性根尖周炎，患牙会对咀嚼和叩诊敏感。在这些情况下麻醉是常见的难题，常常需要补充麻醉。当根尖周组织液化，急性根尖周围脓肿发生，在这种情况下，应开髓引流。旋转和往复运动的Ni-Ti器械使得牙髓急症根管治疗更快、更容易、更可预测。

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