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第十章 泻下药
凡能引起腹泻，或润滑大肠，促进排便的药物，称为泻下药。 本类药为沉降之品，主归大肠经。主要具有泻下通便作用，以排除胃肠积滞和燥屎等，正如《素问·灵兰秘典论》所云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”或有清热泻火，使实热壅滞之邪通过泻下而清解，起到“上病治下”、“釜底抽薪”的作用；或有逐水退肿，使水湿停饮随大小便排除，达到祛除停饮，消退水肿的目的。部分药还兼有解毒，活血祛瘀等作用。 泻下药主要适用于大便秘结，胃肠积滞，实热内结及水肿停饮等里实证。部分药还可用于疮痈肿毒及瘀血证。 使用泻下药应根据里实证的兼证及病人的体质，进行适当配伍。里实兼表邪者，当先解表后攻里，必要时可与解表药同用，表里双解，以免表邪内陷；里实而正虚者， 应与补益药同用，攻补兼施，使攻邪而不伤正。本类药亦常配伍行气药，以加强泻下导滞作用。若属热积者还应配伍清热药；属寒积者应与温里药同用。 使用泻下药中的攻下药、峻下逐水药时，因其作用峻猛，或具有毒性，易伤正气及脾胃，故年老体虚、脾胃虚弱者当慎用；妇女胎前产后及月经期应当忌用。应用作用 较强的泻下药时，当奏效即止，切勿过剂，以免损伤胃气。应用作用峻猛而有毒性的泻下药时，一定要严格炮制法度，控制用量，避免中毒现象发生，确保用药安全。 根据泻下药作用强弱的不同，可分为攻下药、润下药及峻下逐水药。 现代药理研究证明，泻下药主要通过不同的作用机理刺激肠道粘膜使蠕动增加而致泻。另外大多药物具有利胆、抗菌、抗炎、抗肿瘤作用及增强机体免疫功能。
第一节 攻下药
本类药大多苦寒沉降，主入胃、大肠经。既有较强的攻下通便作用，又有清热泻火之效。主要适用于大便秘结，燥屎坚结及实热积滞之证。应用时常辅以行气药，以加强泻下及消除胀满作用。若治冷积便秘者，须配用温里药。 具有较强清热泻火作用的攻下药，又可用于热病高热神昏，谵语发狂；火热上炎所致的头痛、目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛以及火热炽盛所致的吐血、衄血、咯血等上部出血证。上述病证，无论有无便秘，应用本类药物，以清除实热，或导热下行，起到“釜底抽薪”的作用。此外，对痢疾初起，下痢后重，或饮食积滞，泻而不畅之证，可适当配用本类药物，以攻逐积滞，消除病因。对肠道寄生虫病，本类药与驱虫药同用，可促进虫体的排出。 根据“六腑以通为用”、“不通则痛”、“通则不痛”的理论，以攻下药为主，配伍清热解毒药、活血化瘀药等，用于治疗胆石症、胆道蛔虫症、胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症，取得了较好的效果。
大黄 Dahuang 《神农本草经》 为蓼科植物掌叶大黄(Rheum palmatum L.)、唐古特大黄(R.tanguticum Maxim.ex Balf.)或药用大黄(R.officinale Baill.)的干燥根及根茎。掌叶大黄和唐古特大黄药材称北大黄，主产于青海、甘肃等地。药用大黄药材称南大黄，主产于四川。于秋末茎叶枯萎或次春发芽前采挖。除去须根，刮去外皮切块干燥，生用，或酒炒，酒蒸，炒炭用。 性能：苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。 功效：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。 应用： 1． 积滞便秘。 本品有较强的泻下作用，能荡涤肠胃，推陈致新，为治疗积滞便秘之要药。又因其苦寒沉降，善能泄热，故实热便秘尤为适宜。常与芒硝、厚朴、枳实配伍，以增强泻下攻积之力，为急下之剂，用治阳明腑实证，如大承气汤（《伤寒论》）；若大黄用量较轻，与麻仁、杏仁等润肠药同用，则泻下力缓和，方如麻子仁丸（《伤寒论》）。若里实热结而正气虚者，当与补虚药配伍，以攻补兼施，标本并顾。如热结而气血不足者，配人参、当归等药，方如黄龙汤（《伤寒六书》）；如热结津伤者，配麦冬、生地、玄参等，方如增液承气汤（《温病条辨》）；若脾阳不足，冷积便秘，须与附子、干姜等配伍，如温脾汤（《千金方》）。 2． 血热吐衄，目赤咽肿。 本品苦降，能使上炎之火下泄，又具清热泻火，凉血止血之功。常与黄连、黄芩同用，治血热妄行之吐血、衄血、咯血，如泻心汤（《金匮要略》）。现代临床单用大黄粉治疗上消化道出血，有较好疗效。若与黄芩、栀子等药同用，还可治火邪上炎所致的目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛等证，如凉膈散（《和剂局方》）。 3．热毒疮疡，烧烫伤。 本品内服外用均可。内服能清热解毒，并借其泻下通便作用，使热毒下泄。治热毒痈肿疔疮，常与金银花、蒲公英、连翘等同用；治疗肠痈腹痛，可与牡丹皮、桃仁、芒硝等同用，如大黄牡丹汤（《金匮要略》）。本品外用能泻火解毒，凉血消肿，治热毒痈肿疔疖，如用治乳痈，可与粉草共研末，酒熬成膏的金黄散（《妇人大全良方》）；用治口疮糜烂，多与枯矾等份为末擦患处（《圣惠方》）。治烧烫伤，可单用粉，或配地榆粉， 用麻油调敷患处。 4．瘀血证。 本品有较好的活血逐瘀通经作用，其既可下瘀血，又清瘀热，为治疗瘀血证的常用药物。治妇女产后瘀阻腹痛、恶露不尽者，常与桃仁等同用，如下瘀血汤（《金匮要略》）；治妇女瘀血经闭，可与桃核、桂枝等配伍，如桃核承气汤（《伤寒论》）；治跌打损伤，瘀血 肿痛，常与当归、红花等同用，如复元活血汤（《医学发明》）。 5．湿热痢疾、黄疸、淋证。 本品具有泻下通便，导湿热外出之功，故可用治湿热蕴结之证。如治肠道湿热积滞的痢疾，单用一味大黄即可见效（《素问病机气宜保命集》），或与黄连、黄芩、白芍等同用；治湿热黄疸，常配茵陈、栀子，如茵陈蒿汤（《伤寒论》）；治湿热淋证者，常配木通、车前子、栀子等，如八正散（《和剂局方》）。 此外，大黄可“破痰实”，通脏腑，降湿浊，用于老痰壅塞，喘逆不得平卧，大便秘结者，如礞石滚痰丸（《养生主论》）。 用法用量：煎服，5～15g；入汤剂应后下，或用开水泡服。外用适量。 使用注意：本品为峻烈攻下之品，易伤正气，如非实证，不宜妄用；本品苦寒，易伤胃气，脾胃虚弱者慎用；其性沉降，且善活血祛瘀，故妇女怀孕、月经期、哺乳期应忌用。 用药鉴别：生大黄泻下力强，久煎则泻下力减弱。酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。
古籍摘要： 1．《神农本草经》：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。” 2．《药性论》：“主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。” 3．《本草纲目》：“下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮。” 4．《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军。专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血，女人经闭。” 现代研究： 1．化学成分：主要为蒽醌衍生物，主要包括蒽醌苷和双蒽醌苷。双蒽醌苷中有番泻苷A、B、C、D、E、F；游离型的苷元有大黄酸、大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄素甲醚等。另含鞣质类物质、有机酸和雌激素样物质等。 2．药理作用：大黄能增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便；大黄有抗感染作用，对多种革兰氏阳性和阴性细菌均有抑制作用，其中最敏感的为葡萄球菌和链球 菌，其次为白喉杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等；对流感病毒也有抑制作用；由于鞣质所致，故泻后又有便秘现象；有利胆和健胃作用；此外， 还有止血、保肝、降压、降低血清胆固醇等作用。 3．临床研究：据报道，以大黄为主或适当配伍还可用于治疗其它多种疾病，如：用生大黄10～20g，木香10g，开水浸泡后饮服，治疗胆绞痛，总有效率91.1%（《中西医结合杂志》，1991,3:183）；单用大黄各种剂型，治疗急性胰腺炎266例，痊愈259例，无效7例。尿淀粉酶恢复正常平均2日，腹痛消失3日，发热消退5日（《上海中医药杂志》，1990,7:1）；用大黄配白及，治疗36例急性胃粘膜病变所致的上消化道出血，总有效率91.7%（《宁夏医学杂志》，2001,2:119）；以大黄丹参汤为主灌肠治疗小儿急性肾炎，均获良效（《吉林中医药》，2001,3:28）。另有用大黄治疗冻伤、脂溢性皮炎、带状疱疹及高脂血症、肥胖症等。 温馨提示：上文中所提及药方和中药，需在专业医生指导下应用，切勿擅用。 本文摘自《中药学》，由彭鑫博士工作室编辑整理提供。 |
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