脂肪栓塞综合症之肺脂肪栓塞

昵称41219376 2017-07-27

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FES目前仍没有有效的诊断标准，只能根据临床表现、影像学资料和易感因素诊断。

现多采用1974年Gurd和Wilson制定了脂肪栓塞的诊断标准：

① 主要标准(3项)：皮肤、黏膜点状出血；出现呼吸困难、血氧饱和度下降等呼吸系统症状，胸片及肺部CT可出现相应影像学表现；非颅脑外伤的神经系统症状，包括意识模糊、嗜睡、抽搐及昏迷。

② 次要标准(2项)：低氧血症，PaO2＜7.98 kPa（60 mmHg）；血红蛋白＜100 g/L。

③ 参考标准(7项)：体温＞38 ℃；心率＞120 次/min；血小板计数＜150×109/L；尿或痰中有脂肪滴；红细胞沉降率＞70 mm/h；血清脂肪酶升高；血中有游离脂肪滴。

凡有上述主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。

另外一种有效地检测方式为直接肺活检，检查其中是否有脂质。有研究发现，支气管肺泡灌洗液样本若染色后发现＞30%的肺泡细胞含有中性脂肪，则需要考虑FES的存在。

由于目前没有能直接溶解脂肪栓子的药物，治疗的主要方法为生命支持，对症处理，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力等处理，防止脂肪栓塞的进一步加重，纠正FES的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。

FES如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。治疗总原则是对骨折断端进行稳妥的固定，减少骨折断端对组织的再次损伤，以减少脂肪栓子的来源，早期手术固定（骨伤后24小时之内）发生FES的概率低于延迟固定。在暂时无法实现手术固定的情况下，也可以考虑采取外固定的方法。呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管或面罩给氧，对重症病人，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。积极抗休克治疗，补充有效血容量，以减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。肝素和皮质类固醇激素在临床上较常用，但并没有证据表明其可改善发病率或者死亡率。肝素可有效刺激脂质活性，从而加速循环中脂质的清除。此外，抗凝疗法对创伤修复和原有的血液学异常也不利，也没有试验证据支持将肝素和其他抗凝药物作为FES的常规用药。早期大剂量糖皮质激素的应用可以抑制游离脂肪酸的毒性而减少肺部炎症反应，降低血小板的附着，稳定溶酶体膜，降低毛细管通透性，减轻肺水肿。同时还可以减轻高热、呼吸困难以及咳嗽等症状。由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人，应用冰袋或冰帽头部降温。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条件的病人可用高压氧治疗。抑肽酶可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂肪栓塞对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；可以对抗血管内高凝和纤溶活动。白蛋白可与游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对脂肪栓塞有治疗作用。

FES患者的预后比较理想，随着生命支持技术的进步，目前死亡率已经＜10%。

脂肪栓塞形成的定义为肺微循环出现脂肪滴，无论有无临床表现。

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是由组织内的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚集成较大体积的脂肪滴，栓塞于肺、脑、肾脏等器官的血管中而引发的综合征。

脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折、手术、脂肪组织严重挫伤和烧伤，这些损伤可导致脂肪细胞破裂和释出脂滴，由破裂的骨髓血管窦状隙或静脉进入血循环引起脂肪栓塞。脂肪肝时，由于上腹部猛烈挤压、撞击，使肝细胞破裂释出脂滴进入血流。除创伤外，某些代谢性疾病（糖尿病）、酗酒、胶原性疾病、减压病、化疗、骨髓炎、镰状细胞病及严重的感染（重症胰腺炎）等也可诱发FES。脂肪栓子可通过肾小球随尿排出，亦可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。少量脂肪栓塞组织和器官可无肉眼变化，仅在组织的冰冻切片脂肪染色时始见小血管腔内有脂滴。

FES发病机理主要有机械学说（血管外源说）和生化学说（血管内源说）。机械学说由Gauss于1924年提出，在创伤性因素存在下，如骨折、软组织损伤等，骨髓及软组织中脂肪组织离开原有位置，处于游离状态。脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺，直径大于20um的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞；直径小于20um的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心或通过右向左分流孔道（如卵圆孔、房室间隔缺损等）进入体循环，进而栓塞其他组织器官，如脑、皮肤、肾或视网膜等。由于在临床上有无骨损伤却出现脂肪栓塞综合征者，这类情况不能用上述理论来解释，所以1927年Lehmann和Moore提出了生化学说。他们认为，创伤和感染中毒症等可引起应激状态，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，活化腺嘌呤环化酶，继而使脂酶活化，造成机体脂肪动员，使乳糜微粒增加、聚集，在血管内形成直径更大、游离的脂肪球。较大的脂肪球可直接栓塞毛细血管和小血管，引起相应组织器官缺血缺氧，导致功能异常。目前倾向于机械学说和生化学说同时存在，两者分别发生在FES的不同阶段，机械学说发生在FES早期，生化学说发生在FES后期。

FES常见于骨外伤，特别是下肢的闭合长骨骨折，股骨尤为常见。骨外伤合并FES常见于10-40岁人群，男性多见。FES在损伤后1-3天内会出现多系统功能失调，典型三联征为呼吸功能不全、脑功能障碍及皮肤出血点三联征。最初的临床表现一般为肺部症状，包括呼吸困难、呼吸急促、低氧血症和呼吸衰竭，其中96%的患者可能出现低氧血症。查体可闻及干湿性啰音。有肺动脉高压和右心功能不全时可出现相应体征，如颈静脉怒张、右心室扩大、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进、三尖瓣听诊区收缩期杂音、肝脏肿大、下肢浮肿等。

X线及胸部CT可见散在或大片非感染性浸润灶，呈广泛性、弥漫性分布，严重者呈暴风雪样改变。若无并发症，肺部阴影可在1周左右消失。当呼吸发生变化后，神经功能一般也开始出现障碍。神经功能异常表现为轻微头痛、嗜睡、烦躁不安、易怒，严重时定向力障碍、谵妄、癫痫样发作甚至昏迷、死亡。可伴有呕吐、尿失禁、抽搐及自主神经功能紊乱等。可出现神经系统定位体征，但往往很快恢复正常，较少遗留后遗症。从脂滴释出的游离脂肪酸还能引起局部中毒，损伤内皮细胞，出现特征性的淤斑皮疹，也可能与血小板粘附在脂滴上，数量迅速减少有关。瘀斑通常出现在眼结膜、头面部、颈部、前胸部和腋窝处。通常在伤后48-72h内出现，亦可早至6-12h即少量出现。皮肤粘膜出血点或瘀斑多在1周内消失。另外还有一些非特异性的症状，如发热、视网膜病变。血小板减少和不明原因贫血在FES患者人群的发病率分别为37%和67%。严重的FES患者还可能并发弥漫性血管内凝血。

FES的暴发型病例还可能出现心室衰竭、急性呼吸窘迫综合症、休克甚至死亡。

脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群，亚临床型)。暴发型伤后短期清醒，很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动等脑症状，可于1-3天内死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。完全型表现为创伤后的一个无症状间歇期，多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点，多在前胸及肩颈部。呼吸困难，通常有心动过速和发热。临床上此型较易诊断。不完全型骨折创伤可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺少症状和相应的实验室检查所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略。这类病人如处理不当，可突然变成暴发型或完全型，尤其在搬动病人或伤肢活动时可以诱发。

下面看具体病例，成年男性，外伤——