病理妊娠 1.流产 2.早产 3.过期妊娠 4.异位妊娠 5.妊娠期高血压疾病 6.胎盘早剥 7.前置胎盘 8.妊娠剧吐 9.双胎妊娠 10.巨大胎儿 11.胎儿生长受限 12.死胎 13.胎儿窘迫 14.胎膜早破 小心: 流产——早产——过期产——过期流产 胎盘早剥——前置胎盘 早产 ——早破 异位妊娠—子宫内膜异位症 流产 【概念】 1.妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产。 2.妊娠12周前终止称为早期流产。 3.妊娠12周至不足28周终止称为晚期流产。 4.流产分为自然流产和人工流产。 自然流产占妊娠总数10%~15%,早期流产占80%以上。
【临床表现】——停经、腹痛、阴道流血
【临床分类】 基本类型: √先兆流产 √难免流产 √不全流产 √完全流产 特殊类型: √稽留流产 √流产合并感染 √复发性流产
先兆流产
难免流产
不全流产 【诊断与处理】 1.先兆流产 诊断要点: 出血少 腹痛轻或无 宫口未开、胎膜未破 子宫大小与停经周数相符
处置原则: 希望继续妊娠者——保胎。 ①卧床休息、减少刺激、禁止性生活 ②肌注黄体酮20mg,口服VE ③甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片 经治疗2周…阴道流血停止,B型超声提示胚胎存活者可继续妊娠。 不希望继续妊娠者:人工流产或引产。 注意:避免不必要的保胎!及时B超、行血β-hCG动态监测,了解胚胎发育状况。 ①经治疗两周,症状不见好转或反而加重,提示胚胎发育异常,应停止治疗让其流产。 ②B超示胚胎发育不良,β-hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。 2.难免流产 诊断要点: 出血增多 腹痛加剧、阵发性 宫颈口开,可见胎囊堵塞于宫颈口内 子宫大小与停径周数相符或略小
处置原则: 一旦确诊,尽早清宫 ①早期流产:及时清宫、刮出物送病理 ②晚期流产:静点缩宫素,促进妊娠物排出。检查排出物,必要时刮宫。 3.不全流产 诊断要点: 子宫出血持续不止,可因流血过多而致休克 腹痛减轻 宫颈口扩张,可见部分妊娠物嵌顿于宫口 子宫小于停经周数
处置原则: 一经确诊,立即清宫 术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。 有休克者,应输血输液纠正休克。 给予抗生素预防感染。 4.完全流产 诊断要点: 有流产病史 阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消失。 检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。 超声示宫腔内无组织物残留。 处置原则: 完全流产一般不需刮宫。 5.稽留流产(过期流产) 定义:指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能自然排出。 诊断要点: 可有先兆流产的表现,出血时有时无 子宫不再长大反而缩小,早孕反应消失 宫颈口未开 子宫较停经周数小,质地不软
病理特点: ①胎盘组织机化与子宫粘连,不易剥离,清宫时容易出血; ②死胎愈久,胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环,引起凝血功能障碍的可能性越大; ③因雌激素不足,子宫收缩力降低,也容易出血; ④死胎稽留于宫腔内,容易招致感染。 处置原则: (1)术前化验: ①必做出血及凝血功能检查——若凝血功能障碍,应纠正后再行处理 ②血常规 ③做好输血准备:血型、备血 凝血功能异常——先纠正、再手术。 (2)凝血功能正常者——术前准备: ①口服炔雌醇1mg,每日两次,5天。以提高子宫对缩宫素的敏感性; ②小于12周者,行刮宫术; ③大于12周者,静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。 6.复发性流产 定义:指同一性伴侣连续流产3次及以上者。 诊断要点: 每次流产多发生于同一妊娠月份,其流产经过与一般流产相同。 原因: 早期复发性流产的——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、甲状腺功能低下等; 晚期复发性流产原因——常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。 处理原则: (1)本次流产的治疗: ——依流产的类型给予相应的处理; (2)针对复发性流产的治疗: 寻找病因→保胎治疗→对因处理。 对因处理? …… 若为宫颈功能不全,应在孕14~18周行宫颈环扎术,术后定期随诊,提前住院,待分娩发动前拆除缝线。 7.流产合并感染 原因: 阴道流血时间长 宫腔内有组织残留 非法堕胎等引起 引起宫腔内感染→ 严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。 诊断要点: 流产(不全流产)+感染体征(臭味、WBC↑、发热) 处置原则:先控制感染,再彻底清宫! (1)流血不多:先控制感染,再清宫; (2)流血较多: ①给予静脉广谱抗生素,必要时输血; ②同时用卵圆钳钳夹大块儿妊娠物,以减少出血。但严禁全面搔刮宫腔,以防感染扩散; ③术后继续给予抗生素,待感染控制后,再行彻底清宫; ④若已感染性休克,应先积极纠正休克; ⑤感染严重或脓肿形成,手术引流,必要时切除子宫。 整合:流产临床分类
【辅助检查】 病史+妇科检查,多可确诊,少数病例需要辅助检查。 ①B超:最具有实用性! 可辅助诊断流产类型及流产的鉴别诊断; ②妊娠试验:尿妊娠试验,可用于鉴别诊断; 连续测定血β-hCG,可提示妊娠预后; ③孕激素测定:测定血孕酮水平,能协助判断先兆流产预后。 【鉴别诊断】
【核心考点归纳】 类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 流血 少 增多 多 少→无 腹痛 轻 加重 减轻 无 组织排出 无 无 常有(部分) 有(完全) 宫口 闭 扩张 扩张或组织堵塞 闭 子宫大小 与孕周相符 与孕周相符或略小 小于孕周 正常或略大 B超 胚胎存活 胚胎死亡 残留组织 正常宫腔 hCG +滴度高 +滴度低 +滴度低 –/+滴度低 处理 可保胎 尽早刮宫 立即刮宫 不必处理 发生于晚期的复发性流产常见原因不包括 A.胚胎染色体异常 B.宫颈内口松弛 C.子宫畸形 D.子宫发育不良 E.子宫肌瘤 『正确答案』A 女性,29岁,结婚两年未育,现停经8+周,感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检:阴道少许血液,宫颈口未扩张,子宫约50+天孕大,软,双附件正常 1.最可能的诊断是 A.子宫肌瘤 B.慢性盆腔炎 C.先兆流产 D.功能失调性月经紊乱 E.子宫腺肌病 『正确答案』C 2.为决定是否继续妊娠,最有价值的辅助检查是 A.检测血清甲胎蛋白 B.尿妊娠试验 C.检测血清雌三醇值 D.B超检查 E.检测血清雌二醇值 『正确答案』D 3.最佳治疗方案是 A.诊断性刮宫 B.药物人工周期治疗 C.抗感染治疗 D.保胎治疗 E.手术切除子宫 『正确答案』D 早产 【概念】 早产是指妊娠满28周至不足37周(196~258日)间分娩者。早产占分娩总数的5%~15%。 此时娩出的新生儿称为早产儿,体重为1000~2499g,各器官发育尚不够健全。
【早产的分类及原因】 1.自发性早产---最常见的类型,约占45%。 2.未足月胎膜早破早产---37周前破膜所诱发的早产 3.治疗性早产---医生命令的早产 自发性早产—— (1)发生机制: ①孕酮撤退; ②缩宫素作用; ③蜕膜活化。 (2)高危因素: ①早产史; ②早孕期有先兆流产; ③妊娠间隔短于18个月或大于5年; ④吸烟≥10支、酗酒; ⑤孕期高强度劳动; ⑥感染:宫内感染、细菌性阴道病、牙周病; ⑦子宫过度膨胀(如羊水过多、多胎妊娠); ⑧胎盘因素(前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等) ⑨免疫因素。 【早产预测】 1.阴道超声检查 宫颈长度<25mm,或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短,提示早产风险增大。 2.阴道后穹隆分泌物胎儿纤连蛋白检测 >50ng/ml提示早产风险增加; <50ng/ml,1周内不分娩可能性达97%,2周内不分娩的可能性达95%。
【临床表现】 出现子宫收缩,最初为不规则宫缩,以后可发展为规律宫缩,宫颈管逐渐消退、扩张。常伴有少许阴道流血或血性分泌物。 其过程与足月临产相似,发生胎膜早破较足月临产多。 【诊断】 妊娠满28周至不足37周出现至少1次/10min的宫缩,伴有宫颈管缩短→先兆早产。
【鉴别诊断】与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。 【处理】 ☆原则:
☆措施: 1.左侧卧位,减少自发性宫缩,改善胎盘功能。 2.抑制宫缩 3.抗生素防治感染 4.促肺成熟治疗 5.终止早产治疗的指征 6.早产分娩期处理 2.抑制宫缩: (1)利托君 (2)25%硫酸镁; (3)阿托西班; (4)硝苯地平 (5)吲哚美辛 ---利托君--- ◇肾上腺素能受体的激动剂 ◇静脉滴注。 ◇合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。 ◇用药期间需密切监测生命体征、血钾、肝功能和血糖; ①患者心率>120次/分,应减滴数; ②心率>140次/分,应停药; ③出现胸痛,应立即停药并行心电监护。 ---阿托西班--- ◇抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩,其副作用少。 ---硝苯地平--- ◇抗早产的作用比利托君更安全、更有效。 ◇用药期间应密切注意孕妇心率及血压变化。 ◇已用硫酸镁者慎用,以防血压急剧下降。 ---吲哚美辛--- ◇前列腺素合成酶抑制剂 ◇仅在孕32周前短期(1周内)选用; ◇大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭,导致肺动脉高压; ◇有收缩肾血管、抑制胎尿形成、使肾功能受损、有羊水减少的严重副作用; ◇用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。 3.抗生素防治感染: 适用于: ①阴道分泌物培养B族链球菌阳性; ②羊水感染指标阳性; ③未足月胎膜早破者预防性使用。 4.促肺成熟治疗: 预防新生儿呼吸窘迫综合征。 妊娠<34周、1周内有可能分娩的孕妇,应用地塞米松注射液肌内注射。 5.终止早产治疗的指征:
④孕周已达34周,无母胎并发症。 熟了!可终止! 停用抗早产药,顺其自然,不必干预,只需密切监测胎儿情况即可。 6.早产分娩期处理: (1)早产临产后,慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物,如吗啡、哌替啶; (2)产程中间断面罩给氧; (3)第二产程行会阴后-侧切开,缩短胎头受压时间,预防颅内出血; (4)肌注维生素K1,减少新生儿颅内出血的发生。 【例题】 关于早产的叙述,以下哪项正确 A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同 B.一旦诊断早产,均应及时给于抑制宫缩药物 C.卧床休息对治疗早产无帮助 D.早产与新生儿呼吸窘迫综合征无关系 E.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血 『正确答案』E 【例题】(1~3题共用题干) 初产妇,27岁。妊娠32周,阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查:宫颈管消失,宫口开大1.5cm。 1.该患者最可能的诊断是 A.早产临产 B.胎盘早剥 C.前置胎盘 D.晚期流产 E.先兆临产 『正确答案』A 2.该患者不恰当的处理措施是 A.静脉滴注硫酸镁 B.使用缩宫素引产 C.使用少量镇静剂 D.口服沙丁胺醇 E.左侧卧位 『正确答案』B 3.为促使胎儿肺成熟,应给予 A.5%葡萄糖 B.三磷酸腺苷 C.倍他米松 D.硝苯地平 E.辅酶A 『正确答案』C 过期妊娠 【概念】 平时月经周期规则,妊娠≥42周(294日)尚未分娩称为过期妊娠。
巨大儿
正常体重儿
极低出生体重儿
超低出生体重儿 【病因】 1.雌、孕激素比例失调 孕激素优势,抑制前列腺素和缩宫素的作用,延迟分娩发动。 2.头盆不称 头盆不称时胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口,反射性子宫收缩减少。 3.胎儿畸形 ①各种激素分泌不足; ②不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。 4.遗传因素 【病理】
【诊断】 1.准确核实孕周 ——判定“过还是没过?” 2.判断胎儿安危状况 ——“有无窘迫”,决定处理方式! 怎么核实孕周? (1)病史: ①平时月经规则,停经≥42周尚未分娩,可诊断; ②根据排卵日推算,若排卵后≥280日仍未分娩者可诊断为过期妊娠; ③根据性交日期推算预产期; ④根据辅助生殖技术实施日期推算预产期。 (2)根据临床表现推算: 早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小,推算孕周≥42周。 (3)辅助检查: ①早期妊娠诊断时根据B型超声检查确定孕周; ②根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周。 怎么判断胎儿安危状况? (1)胎动计数 (2)胎儿电子监护仪检测 (3)B型超声检查 (4)羊膜镜检查 【对母儿的影响】 1.对围生儿影响 胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率均明显增高。 2.对母体影响 因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等,均使手术产及母体产伤明显增加。 【处理】 →尽早处理,妊娠41周以后,即应考虑终止妊娠。 →对确诊过期妊娠者,应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析,选择恰当的 分娩方式。 引产?剖宫产? 1.引产——无胎儿窘迫、头盆不称等,可考虑引产。 宫颈成熟(Bishop评分≥7分) →直接引产(破膜+缩宫素); 宫颈不成熟(Bishop评分<7分) →先促宫颈成熟(PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊) →再引产。 2.剖宫产——巨大儿或胎盘功能减退 胎儿储备能力下降,需适当放宽剖宫产指征。 异位妊娠(宫外孕) 【定义】受精卵在宫体腔以外着床称异位妊娠。是妇产科常见的急腹症,发病率约2%。
【分类】 ﹡输卵管妊娠95%(最常见): ---壶腹部妊娠占78%(最最常见) ---其次为峡部、伞部、间质部最少见。 ﹡其它部位妊娠5%: ---卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、 宫颈妊娠 【病因】 输卵管炎症导致管腔粘连狭窄 输卵管手术史:女扎 输卵管发育不良或功能异常:输卵管过长等 辅助生殖技术:助孕技术 避孕失败 其他:子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等 ——主要病因 【病理特点】 ◇结局:
【病理特点】 ◇结局: (1)输卵管妊娠流产 多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠。 ①完全流产:出血量不多。 ②不全流产:反复出血,形成输卵管血肿、子宫直肠陷凹的盆腔血肿、甚至腹腔积血 (2)输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。 *短期内可发生大量腹腔内出血,使患者出现休克。 *输卵管间质部妊娠极少见,但后果严重,几乎全为破裂 (3)陈旧性宫外孕 (4)继发性腹腔妊娠 ◇子宫变化 输卵管妊娠和正常妊娠一样…… ※合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长 ※子宫增大变软(但小于妊娠周数) ※子宫内膜出现蜕膜反应(或流或破时,蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血,可排出三角形蜕膜管型) ※血hCG低(或流或破时,迅速下降) ※内膜反应的多样性(增生、分泌、A-S反应) 【临床表现】
【辅助检查】 (1)血hCG测定: 异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低,需测血hCG定量。对保守治疗的效果评价具有重要意义。 连续测定血hCG,倍增时间大于7日,异位妊娠可能性大;倍增时间小于1.4日,异位妊娠可能性小。 ——血β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠。 (2)孕酮: 多数在10~25ng/ml之间; >25ng/ml,异位妊娠几率小于1.5%; <5ng/ml,排除流产后应考虑异位妊娠。 (3)B超: 1)阴道超声检查见: 宫腔内空虚,宫旁出现低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠。 2)血β-hCG测定与B型超声相配合: 当血hCG≥2000IU/L时,阴道超声可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,应高度怀疑异位妊娠,对确诊帮助很大。 ——没流没破时选择B超!
(4)阴道后穹隆穿刺: 最简单可靠的诊断方法。 抽出不凝血液,说明有血腹症存在。 穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
后穹窿穿刺——有肛门坠胀时的选择! (5)腹腔镜 既可确诊,又有治疗作用。 适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。
——金标准! (6)子宫内膜病理检查: 诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。 将宫腔排出物或刮出物作病理检查: 宫内妊娠可见到绒毛; 异位妊娠仅见蜕膜不见绒毛。
【鉴别诊断】
【例题】 输卵管妊娠最常见的着床部位为 A.伞部 B.峡部 C.壶腹部 D.间质部 E.峡部和间质部交界处 『正确答案』C A3/A4型题 女,27岁。G2P0,平时月经规律,停经40天,右下腹剧痛4小时伴头晕、肛门坠胀感。查体:血压90/60mmHg,面色苍白,痛苦面容,腹部轻度肌紧张,压痛,反跳痛,尤以右下腹为著,移动性浊音(+),妇检宫颈举动,子宫稍大,右附件区可及不规则包块4cm×3cm×3cm,压痛,尿hCG(+),血红蛋白100g。 1)可能的诊断是 A.卵巢囊肿蒂扭转 B.卵巢囊肿破裂 C.黄体囊肿破裂 D.子宫内膜异位囊肿破裂 E.输卵管妊娠破裂 『正确答案』E 2)简单可靠的诊断方法是 A.血hCG测定 B.B超检查 C.后穹窿穿刺 D.腹腔镜检查 E.诊断刮宫 『正确答案』C 3)下述何种处理方法最为适宜 A.中药治疗 B.全身应用甲氨蝶呤 C.局部应用甲氨蝶呤 D.严密观察 E.急诊手术 『正确答案』E 妊娠期高血压疾病 【概述】 *妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。 *妊娠高血压疾病的病因尚不清楚,但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系,一旦胎儿及其附属物脱离母体,症状多在短时间内迅速消失。 *发生于妊娠20周以后; *发病率5%~12%,严重威胁母婴健康; *临床主要表现为三大症状:高血压、水肿、蛋白尿。 *严重时出现全身各器官的损害,如心、脑、肾、肝、眼等。 【高危因素】 ①初产妇; ②孕妇年龄过小或大于40岁; ③多胎妊娠; ④妊娠期高血压病史及家族史; ⑤慢性高血压; ⑥慢性肾炎; ⑦抗磷脂抗体综合征; ⑧糖尿病与肥胖。 【病因学说】 ①子宫肌层异常滋养层细胞侵入 ②免疫异常——免疫超负荷! ③血管内皮细胞受损 ④遗传因素 ⑤营养缺乏 ⑥胰岛素抵抗 【基本病理生理变化及对母儿的影响】
【临床表现及分类】 妊娠期高血压 子痫前期——轻度/重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 分类 诊断依据 妊娠期高血压 血压:BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常 尿蛋白:(-) 症状:患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊 子痫前期 轻度 血压:BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现 尿蛋白:≥0.3g/24h或(+) 症状:可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 血压:BP≥160/110mmHg 尿蛋白:≥5.0g/24h或(+++) 症状:持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。血肌酐>106μmol/L;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高 分型:34周之前发病者为早发型;34周之后发病者为晚发型。 子痫 子痫前期孕妇抽搐,不能用其它原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 ·若出现尿蛋白≥0.3g/24h; ·高血压孕妇孕20周前尿蛋白突然增加、血压进一步升高或血小板低于正常值。 妊娠合并 慢性高血压 ·妊娠前或妊娠20周前收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重; ·或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 【诊断】
【鉴别诊断】
子痫与癫痫、脑炎…鉴别 【子痫前期-子痫对母儿的影响】 1.对孕产妇的影响 可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症,严重者可致死亡。 2.对胎儿的影响 胎盘功能减退——致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。 【治疗】 治疗目的和原则是: ①争取母体完全恢复健康,胎儿生后能够存活; ②以对母儿影响最小方式终止妊娠。 1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。 (1)休息:保证充足的睡眠,取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。 (2)镇静:适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张,达到降低血压,缓解症状及预防子痫发作的作用。 精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5~5mg,每日3次,或5mg睡前口服。 (3)密切监护母儿状态:应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。 嘱患者每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。 2.子痫前期 治疗原则: →解痉 →降压 →合理扩容和必要时利尿 →密切监测母胎状态 →适时终止妊娠 (1)解痉:首选硫酸镁。 【用药指征】 ①控制子痫抽搐及防止再抽搐 ②预防重度子病前期发展成为子痫; ③子痫前期临产前用药预防抽搐。 【用药方案】 ①静脉给药(先静推,再静滴)、结合肌内注射; ②每日总量为25~30g。 【硫酸镁中毒表现】 易中毒:正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L,治疗有效浓度为1.8~3mmol/L,超过3.5mmol/L发生镁中毒。 用药前及用药过程中应注意的事项: ①定期检查膝跳反射:有无减弱、消失 ②呼吸<16次/min ③24h尿量<400ml/d,17ml/h ④肾功能不全时应减量或停用硫酸镁; ⑤备好钙剂,产后24~48小时停药。 【硫酸镁中毒解救】 ——第一步:停药 第二步:10%葡萄糖酸钙静脉推注 (2)降压: 【目的】是为了延长孕周或改变围生期结局。 【降压指征】血压≥160/110mmHg,或平均动脉压≥140mmHg。 【理想降压值】收缩压140~155mmHg,舒张压90~105mmHg。 【首选药】①拉贝洛尔;②硝苯地平;③尼莫地平; ④甲基多巴;⑤硝普钠 (3)扩容: 【指征】仅用于严重的低蛋白血症、贫血; 【药物】选用人血白蛋白、血浆、全血等。 (4)利尿药物: 【指征】仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。 【药物】呋塞米、甘露醇。 (5)适时终止妊娠: 【终止妊娠的指征】 ①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。 ②重度子痫前期患者? ---中心含义--- 儿肺已熟:可以终止了; 母病太重:不得不终止! 病情轻、肺不熟:期待! ②重度子痫前期患者: 妊娠<26周——经治疗病情不稳定者——终止妊娠; 妊娠26~28周——看条件——决定是否期待治疗; 妊娠28~34周—— 经积极治疗24~48小时病情仍加重,促胎肺成熟后终止妊娠; 如病情稳定,可期待治疗,并转诊; 妊娠≥34周患者——胎儿成熟后可终止妊娠; 妊娠≥37周——终止妊娠。
3.子痫 治疗原则: →控制抽搐 →控制血压 →纠正缺氧和酸中毒 →抽搐控制后终止妊娠 ---首选硫酸镁+甘露醇+镇静药物 【治疗】
【例题】 以下哪项不是妊娠期高血压疾病的高危因素 A.巨大儿 B.18岁初产妇 C.营养不良 D.胎盘早剥 E.糖尿病 『正确答案』D 【例题】 妊高症最基本的病理生理改变是 A.全身小血管痉挛 B.底蜕膜出血 C.蜕膜萎缩 D.滋养细胞增生 E.绒毛退化 『正确答案』A 【例题】 初产妇26岁,妊娠28周,神志不清2天,今头痛加呕吐1次,1小时前突然抽搐1分钟,随后清醒,来我院。查体:BP180/120mmHg,胎心120次/分,有不规律振颤,肛查宫口未开,胎头S-1,骨盆外检查未见异常 1.孕妇抽搐最有可能的诊断是 A.癫痫 B.子痫 C.脑出血 D.高血压危象 E.癔症 『正确答案』B 2.该患者应立即采取的处理措施是 A.静脉滴注缩宫素 B.人工破膜后静滴缩宫素 C.静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇 D.立即行剖宫术 E.肌注哌替啶 『正确答案』C 妊娠剧吐 【定义】 妊娠剧吐是指早孕反应严重,频繁恶心呕吐,不能进食,发生体液失衡及新陈代谢障碍,甚至危及孕妇生命。 【病因】 不明确。妊娠剧吐可能与以下因素有关: ①血hCG、雌激素、孕激素水平升高; ②精神因素; ③社会因素。 近年发现妊娠剧吐还可能与幽门螺杆菌有关。 【临床表现】 1.多见于年轻初孕妇。 2.停经40日左右出现早孕反应,逐渐加重直至频繁呕吐不能进食,呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。 3.严重呕吐引起失水及电解质紊乱,动用体内脂肪——酮体聚积,引起代谢性酸中毒(酮症酸中毒)。 4.体重明显减轻,面色苍白,皮肤干燥,脉搏细数,尿量减少,严重时出现血压下降,引起肾前性急性肾功能衰竭。 5.妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。 【诊断】 1.病史: 首先确定妊娠——排除葡萄胎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等。 2.临床表现: 至少应包括每日呕吐≥3次 尿酮体阳性 体重较妊娠前减轻≥5% 3.辅助检查可协助了解病情: (1)尿常规:尿比重↑、尿酮体↑ ; (2)血液检查:血常规、血粘度、电解质、二氧化碳结合力; (3)心电图检查可发现低血钾的影响; 眼底检查可了解有无视网膜出血。 【并发症】——VB1和VK的缺乏! 1.Wernicke综合征 因剧吐导致维生素B1缺乏所致,临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多,以后逐渐精神迟钝、嗜睡,个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗,死亡率达50%。 2.出血倾向 妊娠剧吐可致维生素K缺乏,并伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少,孕妇出血倾向增加,可发生鼻出血、骨膜下出血,甚至视网膜出血。 【治疗】——补充、对症! 1.多种维生素 服用多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。 2.补充营养 营养不良者,静脉补充必需氨基酸、脂肪乳。 3.心理治疗 解除精神情绪不稳定孕妇的思想顾虑。 4.止吐剂 一线用药为维生素B1或维生素B1-多西拉敏复合制剂。 5.补充水分和电解质 重症患者应住院治疗,禁食。 根据失水量及电解质紊乱情况——每日补液量不少于3000ml,尿量维持在1000ml以上。 输液中应加入——氯化钾、维生素C等,并给予维生素B1肌内注射。 对合并有代谢性酸中毒者——可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。 6.呕吐停止后,可试进食 7.出现以下情况应考虑终止妊娠: ①持续黄疸; ②持续蛋白尿; ③体温升高,持续在38℃以上; ④心动过速(≥120次/分); ⑤伴发Wernicke综合征。
胎盘早剥 【定义】 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。 起病急、发展快、危机母儿生命,是妊娠晚期严重并发症。 【病理】 底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离
分类:
【病因】
血管病变 如:妊娠高血压疾病、糖尿病、肾炎 机械性因素 如:腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺; 宫腔内压力骤减 如:双胎第一胎娩出过快、破膜后羊水流出过快; 子宫静脉压突然升高 如:严重便秘、提重物、长期仰卧位 其他高危因素 如吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等 【临床表现及分类】 Ⅰ度:多见于分娩期,无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 Ⅱ度:剥离面积1/3左右 Ⅲ度:剥离面积超过1/2 Ⅱ度:剥离面积1/3左右 ①突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛——疼痛程度与胎盘后积血量成正比; ②无阴道流血或流血量不多,贫血——贫血程度与阴道流血量不相符; ③子宫大于妊娠周数——宫底升高。 胎盘附着处压痛明显——宫缩有间歇; ④胎位——可触清,胎儿——存活。 Ⅲ度:剥离面积超过1/2 ①出血→休克 ②休克程度与阴道流血量——不相符 ③子宫板样硬——胎位扪不清、胎儿死亡 ④Ⅲa——无凝血机制障碍 Ⅲb——有凝血机制障碍
【辅助检查】 B超: 实验室检查:全血细胞计数、凝血功能检查 【鉴别诊断】 B超搞定! Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别(出血) Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别(剧烈腹痛)
【并发症】 DIC与凝血功能障碍 产后出血及出血性休克 急性肾功能衰竭 羊水栓塞 死胎、死产
【处理】 1.对症:纠正休克(输新鲜血) 2.及时终止妊娠:(怎么快怎么来!) (1)Ⅰ度早剥、宫口已开全——阴道分娩 (2) 剖宫产——若发生子宫胎盘卒中,可子宫次全切以止血。 【例题】 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是 A.剧烈腹痛 B.合并重度妊高症 C.跨耻征阳性 D.子宫板样硬 E.出现病理性缩复环 『正确答案』A 【例题】 A.前置胎盘 B.胎盘早剥 C.羊水栓塞 D.先兆子宫破裂 E.胎盘植入 初产妇孕30周,睡眠中发现阴道多量流血,无腹痛,最可能是 『正确答案』A 孕34周重度子痫前期,突发急性腹痛子宫板状硬,胎心消失、胎位不清,最可能诊断是 『正确答案』B 前置胎盘 【定义】 妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。 妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
【病因】 ①子宫内膜病变或损伤(多次刮宫、分娩、子宫手术史等) ②胎盘面积过大:双胎妊娠、副胎盘 ③受精卵发育迟缓 ④不良生活习惯 ⑤辅助生殖技术受孕 ⑥子宫形态异常
【病理分型】 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘
【临床表现】 1.阴道流血 2.贫血、休克 3.胎位异常
1.阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等。 完全性前置胎盘——初次出血时间早,多在妊娠28周左右,称为“警戒性出血”。 边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。 部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。
2.贫血、休克——与阴道出血量相符 3.胎位异常 先露部高浮、胎位异常 耻骨联合上方可听到胎盘杂音 前置胎盘特有体征 【诊断】 (一)症状:无痛性阴道流血 (二)体征:胎先露高浮 (三)B超 (四)产后检查:胎盘及胎膜前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。 注意:妊娠中期不易过早作出诊断 【鉴别诊断】 妊娠晚期阴道流血 ——主要应与I度胎盘早剥鉴别! 结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。 【对母儿的影响】 1.产后出血 胎盘不易剥离及胎盘剥离后血窦不易闭合,常发生产后出血,量多且难于控制。 2.植入性胎盘 胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层,胎盘剥离不全发生大出血。 3.产褥感染 出血多,贫血而体弱,前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入发生感染。 4.早产及围产儿死亡率高。
【治疗】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1.期待疗法 目标:延长孕周,提高围产儿的存活率; 条件:保证孕产妇安全 指征:孕妇——一般状况良好,阴道流血量不多 胎儿——<孕34周以前、胎儿体重<2000g 目标:理想目标36周。 方法: ◇左侧卧位,绝对卧床,镇静,吸氧 ◇ 禁止阴道检查、肛查! ◇胎龄<34周,估计近日需终止妊娠——地塞米松促肺成熟 ◇预防感染——出血时间久,给抗生素 ◇必要时给予镇静剂——地西泮等 ◇纠正贫血、配血备用——血红蛋白低于70g/L时,应输血,使血红蛋白≥100g/L。 2.终止妊娠: 适应证: ①反复多量出血、孕妇发生休克 ②≥36周 ③胎儿肺成熟 ④胎龄在妊娠34~36周,出现胎儿窘迫征象,监测胎肺未成熟者——促胎肺成熟后终止妊娠; ⑤胎儿已死亡,或出现难以存活的畸形 分娩方式: 剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。 阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常,估计在短时间内能结束分娩,可予试产。 【例题】 下列哪项不是前置胎盘的病因 A.双胎 B.子宫内膜炎 C.受精卵发育迟缓 D.多次人工流产 E.妊高症 『正确答案』E 【例题】 前置胎盘阴道流血的特征是 A.常发生在妊娠中期 B.常伴有下腹阵发性疼痛 C.阴道流血量与贫血程度不成正比 D.妊娠28周出现阴道流血多为完全性前置胎盘 E.妊娠35周出现阴道流血多为边缘性前置胎盘 『正确答案』D 双胎妊娠 一、定义 一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。
二、分类及特点 1.双卵双胎 70% 2.单卵双胎 30%
1.双卵双胎 两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎。双卵双胎与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。 遗传基因:不完全相同。 胎盘:多为两个,也可融合成一个,但血液循环各自独立。 羊膜腔:有两个羊膜腔,中间有两层羊膜、两层绒毛膜。
2.单卵双胎 一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎。形成原因不明,不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。 遗传基因:相同。 分类:受精卵发生分裂的时间不同,形成4种类型。 (1)双羊膜囊、双绒毛膜单卵双胎(双-双); (2)双羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎(双-单); (3)单羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎(单-单); (4)联体双胎。 ※单卵双胎4种类型特点比较 羊膜囊绒毛膜 分裂时间在受精后 胎盘 在单卵双胎中所占比例 双-双 3日内“桑葚期” 两个 30% 双-单 第4~8日 一个 68% 单-单 第9~13日 一个 1%~2% 联体 第13日后 一个 极罕见 ※小总结: 双羊膜囊——即 两个“房间”,多见 单羊膜囊——即 一个“房间”,极少见; 双绒毛膜——即 两个胎盘; 单绒毛膜——即 一个胎盘——可能发生双胎输血综合征; 双卵双胎—— 一定是双-双;一定是两个胎盘;
单绒毛膜 --- 一个胎盘 --- 可能发生双胎输血综合征; 【诊断】 病史及临床表现 双卵双胎多有家族史; 孕前曾用促排卵药; 体外受精多个胚胎移植; 早孕反应重; 中期妊娠后体重增加迅速,腹部增大明显,压迫症状出现早且重。 产科检查 子宫大于停经周数; 摸到…… 听到…… B 超 妊娠35天时宫腔内两个妊娠囊; 妊娠6周时两个原始心管搏动。 绒毛膜性判断(B超) 在妊娠6~10周,宫腔内有两个孕囊,为双绒毛膜双胎;仅见一个孕囊,则单绒毛膜性双胎可能性较大。 妊娠11~13周,胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”,为双绒毛膜性双胎;呈“T”字征,为单绒毛膜性双胎。 妊娠早期之后可通过胎儿性别、两个羊膜囊间隔厚度、胎盘是否独立作综合判断。 【并发症】 孕妇并发症 妊娠期高血压疾病; 胎盘早剥; 产后出血; 宫缩乏力; 其他:流产、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、早破。 围产儿并发症 早产; 脐带异常; 胎头交锁、胎头碰撞; 畸形。 单绒毛膜双胎特有并发症 双胎输血综合征; 选择性胎儿生长受限; 一胎无心畸形。
(1)双胎输血综合征: 通过胎盘间的动-静脉吻合支,血液从动脉向静脉单向分流,使一个胎儿成为供血儿,另一个胎儿成为受血儿。 供血儿:贫血、血容量减少,生长受限、羊水过少,甚至死亡。 受血儿:血容量增多、动脉压增高、充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。
双胎输血综合征的诊断: ①单绒毛膜性双胎——共用一个胎盘; ②双胎出现羊水量改变:一胎羊水池最大深度大于8cm,另一胎小于2cm即可诊断。 ③产后检查新生儿,如果两个胎儿体重相差≥20%、血红蛋白相差>50g/L,提示双胎输血综合征。 (2)选择性胎儿生长受限: ①体重低于该孕周第十百分位以下; ②两胎体重相差25%以上。 (3)一胎无心畸形。 【处理】 1.妊娠期 (1)定期产前检查,及早确诊双胎妊娠。 (2)补充营养,预防贫血。 (3)防治早产是双胎产前监护的重点,双胎孕妇应增加每日卧床休息时间,减少活动量。 (4)及时防治妊娠期并发症。 (5)监护胎儿生长发育情况及胎位变化。 (6)终止妊娠的指征: ①合并急性羊水过多,压迫症状明显,孕妇腹部过度膨胀,呼吸困难,严重不适; ②胎儿畸形; ③母亲有严重并发症,如重度子痫前期或子痫,不允许继续妊娠时; ④已到预产期尚未临产,胎盘功能减退者。 不得不终止,则终止! 2.分娩期 (1)阴道分娩:多数双胎妊娠能经阴道分娩。 ①第一胎儿娩出后,胎盘侧脐带必须立即夹紧,以防第二胎儿失血。 ②应固定第二胎儿为纵产式,并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况,通常在20分钟左右第二个胎儿娩出,若等待15分钟仍无宫缩,可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素,促进子宫收缩。 ③发现脐带脱垂、胎盘早剥,立即产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。 (2)下列情况之一应考虑剖宫产: ①第一胎儿为肩先露、臀先露; ②宫缩乏力致产程延长,经保守治疗效果不佳; ③胎儿窘迫,短时间内不能经阴道结束分娩; ④联体双胎孕周>26周; ⑤严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,如重度子痫前期、胎盘早剥等。 不得不剖,则剖! 3.产褥期 无论阴道分娩还是剖宫产,均需积极防治产后出血: ①临产时应备血; ②胎儿娩出前需建立静脉通道; ③第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂,并使其作用维持到产后2小时以上。 防出血、防感染、防裂伤! 4.单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理 如在26周之前确诊为双胎输血综合征,可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支。 对于较晚发现的双胎输血综合征合并羊水过多,可采取快速羊水减量术。 无并发症的单绒毛膜性双胎的分娩孕周一般为35~37周,通常不超过37周。 单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32~34周。
属于单卵双胎特点的项目,错误的是 A.发生率低于双卵双胎 B.两个胎儿基因一致 C.有发生双胎输血综合征的可能 D.胎儿性别一致 E.两胎囊间的中隔均由两层羊膜和两层绒毛膜组成 『正确答案』E
巨大儿 【定义】 胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。 常因胎儿过大导致头盆不称而发生分娩困难,如肩难产。
【诊断】 1.病史及临床表现 ◎巨大胎儿分娩史、糖尿病史或过期妊娠。 ◎孕妇多肥胖或身材高大,孕期体重增加迅速,常在孕晚期出现呼吸困难、腹部沉重、两肋部胀痛症状。 2.腹部检查 腹部明显膨隆,宫高(子宫长度)>35cm、宫高(子宫长度)+腹围≥140cm,巨大儿的可能性大; 触诊胎体大、先露高浮、胎头跨耻征多为阳性。 听诊时胎心位置较高。 3.B型超声检查 常提示羊水过多,胎体大,胎头双顶径>10cm应考虑巨大儿。 此时需进一步测量胎儿肩径及胸径,若肩径及胸径大于头径,发生肩难产几率较高。 【处理】 (1)妊娠期处理 应检查孕妇有无糖尿病,若有,按妊娠合并糖尿病于妊娠36周后择期终止妊娠。 (2)分娩期处理 ◎阴道分娩主要危险——肩难产。处理不当可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折,甚或死亡。 ◎剖宫产指征: ①估计胎儿体重≥4000g且合并糖尿病者——建议剖宫产终止妊娠; ②估计胎儿体重≥4000g而无糖尿病者——可阴道试产,但需放宽剖宫产指征。 必要时产钳助产,做好处理肩难产的准备工作。 (3)产褥期: 1.生后30分钟监测血糖 2.于生后1~2小时开始喂糖水,及早开奶。 3.轻度低血糖口服葡萄糖纠正,严重者静脉输注葡萄糖。 防出血、防感染、防裂伤 胎儿宫内生长受限(FGR) 【定义】 1.低出生体重儿 ——胎儿分娩时的体重小于2500g。 2.小于孕龄儿 ——指出生体重低于同孕龄应有体重的的第10百分位数以下,或低于平均体重两个标准差。 小于孕龄儿分为三种情况: (1)正常的小于孕龄儿:即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。 (2)异常的小于孕龄儿:存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。 (3)胎儿生长受限:指无法达到其应有生长潜力的小于孕龄儿。 严重的胎儿生长受限——胎儿的体重小于第3百分位,同时伴有多普勒血流的异常。 【病因】多而复杂,约40%病因尚不明确。 (1)孕妇因素:最常见,占50%~60%。包括: ①营养因素:孕妇偏食、妊娠剧吐等; ②妊娠病理:如妊娠高血压病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等; ③其他:孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物等。 (2)胎儿因素:胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱、各种因子缺乏等。 (3)胎盘、脐带因素:胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足,脐带过长过细、脐带扭转、打结等。 【临床表现】 1.内因性均称型FGR——品种问题——无法纠正; 2.外因性不均称型FGR——子痫前期等疾病所致——可能纠正; 3.混合型FGR——外因性均称型 1.内因性均称型FGR 属于原发性。 胎儿体重、头围和身长均生长受限,头围与腹围均小,故称为均称型。 其特点是: ①体重、身长、头径相称,均小于该孕龄正常值,新生儿身材矮小,外表无营养不良表现; ②脑重量轻,常有脑神经发育障碍,多伴有智力障碍; ③胎盘小,但组织无异常; ④胎儿先天缺陷发生率高。围产儿病死率高,预后不良。 2.外因性不均称型 属于继发性。 胚胎早期发育正常,至孕晚期受有害因素影响,如子痫前期所致慢性胎盘功能不全。 其特点是: ①新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态,发育不均称,身长、头径与孕龄相符而体重偏低; ②胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍,各器官细胞数量正常,但细胞体积缩小; ③胎盘体积正常但功能下降,如梗死与钙化,加重胎儿宫内缺氧,导致新生儿脑神经受损; ④新生儿在出生后躯体发育正常,容易发生低血糖。 3.外因性均称型 为上述两型的混合型。在整个妊娠期间均产生影响。 其特点是: ①新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值,外表有营养不良表现; ②各器官细胞数目减少,导致器官体积均缩小,肝脾严重受累,脑细胞数也明显减少; ③胎盘小,外观正常; ④胎儿少有宫内缺氧,但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。 【诊断】孕期准确诊断不容易,多在分娩后才确诊。 1.临床指标监测:测宫高、腹围、体重,推测胎儿大小。 ①宫高、腹围——连续3周均在第10百分位以下者为筛选FGR的指标。(准确率85%以上)。 ②孕晚期每周增加体重——小于0.5kg或增长停滞,可能为胎儿生长受限。 ③计算胎儿发育指数—— -3~+3之间为正常,小于-3提示可能为胎儿生长受限。 胎儿发育指数=子宫长度(cm)-3×(月份+1) 2.辅助检查 (1)B型超声测量: ①测头围与腹围比值:小于正常同孕周平均值的第10百分位数,有助于估算不均称型; ②测量胎儿双顶径:发现每周增长<2.0mm,或每3周增长<4.0mm,或每4周增长<6.0mm,于妊娠晚期双顶径每周增长<1.7mm; ③羊水量与胎盘成熟度:多出现羊水过少、胎盘老化的超声图像。 (2)彩色多普勒超声检查: 妊娠晚期脐动脉S/D比值>3,考虑本病可能。 【处理】 1.孕期治疗 治疗越早,效果越好,孕32周前开始疗效佳,孕36周后疗效差。 (1)一般治疗。 (2)补充营养物质:口服复合氨基酸片、脂肪乳静滴、10%葡萄糖500ml加维生素C或能量合剂静滴、适量补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。 (3)药物治疗:选用β-肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参等。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效。 2.胎儿安危状况监测 ——老方法! (NST、OCT、胎儿生物物理评分。) 3.产科处理——老一套!
分娩方式的选择: *FGR胎儿对缺氧的耐受力差,应适当放宽剖宫产指征。
*阴道分娩的指征——“一切正常,特别好生!”
*引产指征:胎儿难以从活,无剖宫产指征时予以引产。
胎儿窘迫 是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。
【病因】 ◇急性胎儿窘迫——常发生于分娩期。 多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。 ◇慢性胎儿窘迫——常发生于妊娠晚期,不断加重。 多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。 【临床表现及诊断】 (1)急性胎儿窘迫 胎动:频繁→减弱→消失。 胎心率变化:先快后慢。 1)缺氧初期胎心率增快:>160次/分,>180次/分; 2)缺氧后期胎心率减慢:<110次/分,<100次/分。 当胎心基线率<100bpm,基线变异≤5bpm,伴频繁晚期减速或重度变异减速,提示胎儿缺氧严重,胎儿常结局不良,可随时胎死宫内。 酸中毒:胎儿头皮血(可反映缺氧的程度) PH<7.2;PO2<10mmHg;PCO2>60mmHg。 羊水胎粪污染: ①单独羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象,如果胎心监护正常,不需要进行特殊处理。 ②如果胎心监护异常,存在宫内缺氧情况,会引起胎粪吸入综合征(MAS),造成不良胎儿结局。 (2)慢性胎儿窘迫 胎动减少或消失: <6次/2小时;或降低50%为胎动减少。 胎动减少或消失是胎儿缺氧的重要表现,临床常见胎动消失24小时后胎心消失。 产前胎儿电子监护异常: 正常胎心率为110~160bpm。胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。 胎儿生物物理评分(Manning评分)——低! 4~6分提示胎儿有急或慢性缺氧; 2~4分为胎儿有急性缺氧伴慢性缺氧; 0分为急慢性缺氧。 脐动脉多普勒超声血流异常: S/D↑、PI↑、RI↑——提示有胎盘灌注不足。 严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置,提示随时有胎死宫内的危险。
急性窘迫终止妊娠的指征
慢性窘迫终止妊娠的指征 妊娠近足月,胎儿已成熟; 胎儿生物物理评分<4分者。 胎动:减少; 胎心:胎心率基线异常 OCT:频繁晚期减速、重度变异减速 剖宫产终止妊娠 胎儿缺氧的初期表现为 A.胎心率>160次/分,尤其是>180次/分 B.胎心率<120次/分,尤其是<100次/分 C.胎心率<90次/分 D.胎心率>200次/分 E.羊水Ⅲ度胎粪污染 『正确答案』A 初产妇,24岁,妊娠39周。宫口开全已达2h,检查发现胎心185次/分,CST出现频繁晚期减速,此时恰当的处理时 A.剖宫产 B.静脉滴注缩宫素 C.每小时听胎心1次 D.定时肛查观察产程进展 E.产钳助产 『正确答案』E
胎膜早破 【定义】 ◇临产前胎膜破裂——称为胎膜早破。 ◇未足月胎膜早破:妊娠不满37周。 危害:早产; 脐带脱垂; 母儿感染。
【病因】
【临床表现】 (1)症状: 突发较多液体(水)从阴道流出,无腹痛,可有胎脂和胎粪继而间断少量流出。 *首次是突然、多量、不自主、有温热感 (首次多量)。 *以后是少量、间断、咳嗽或加腹压时出现流水 (继而少量、间断,咳嗽加重)。 ——患者在流液后,常很快出现宫缩及宫口扩张。 (2)体征: 腹压增加,羊水即流出; 肛诊:上推胎儿先露部,即见羊水流出。 (3)明显羊膜腔感染征象: 阴道流出液体有臭味; T↑、心率↑、子宫有压痛; WBC↑、C-反应蛋白↑。 【辅助检查】 ◎阴道液酸碱度检查:PH↑≥6.5; ◎阴道液涂片检查:羊齿状结晶、 可见胎儿上皮细胞、脂肪细胞; ◎羊膜镜检查:看不到前羊水囊,可直视胎儿先露部; ◎胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)检测: ——用IGFBP-1检测试纸,特异性强; 确诊早破
◆胎儿纤维结合蛋白>0.05mg/L:易发生胎膜早破。 →预测早破、预测早产 ◇羊膜腔感染: 1)羊水细菌培养。 2)羊水涂片革兰染色检查细菌。 3)以下检测结果提示羊膜腔感染: ①羊水IL-6≥7.9ng/ml; ②血C反应蛋白≥8mg/L; ③降钙素原轻度升高≥0.5ng/ml。 羊膜腔感染 △B型超声检查:协助诊断羊水量减少。 【绒毛膜羊膜炎的诊断】 出现下述任何一项表现应考虑有绒毛膜羊膜炎: (1)母体心动过速≥100次/分。 (2)胎儿心动过速≥160次/分。 (3)母体发热≥38℃。 (4)子宫激惹、羊水恶臭。 (5)母体白细胞计数≥15×109/L、中性粒细胞≥90%。 【对母儿的影响】 1.对母体影响 ①上行感染; ②胎盘早剥; ③产后出血。 2.对胎儿影响 ①常诱发早产; ②并发绒毛膜羊膜炎时,易引起新生儿 吸入性肺炎,严重者发生败血症、颅 内感染等危及新生儿生命; ③脐带受压、脐带脱垂; ④破膜潜伏期长于4周,羊水过少程度重, 出现胎儿铲形手、弓形腿、扁平鼻。 【处理】 (一)足月胎膜早破——是临产的征兆——入院待产 ◇观察12h,80%可自然临产; ◇若破膜12h仍未临产,无头盆不称,则引产。 (二)足月前胎膜早破——可诱发早产——促儿成熟 1.期待疗法(28~35周,不伴感染) 2.终止妊娠(35周以上)
【例题】 初孕妇,26岁。妊娠38周,阴道流液4小时,无阵发性腹痛。体温36.8度,腹部无压痛,胎心率140次/分,胎儿大小与实际孕周相符。血WBC10×109/L。该患者最恰当的处理措施是 A.期待疗法 B.观察12小时,如仍未临产行剖宫产 C.立即行剖宫产术 D.不予处理,等待自然分娩 E.观察12小时,如仍未临产给予引产 『正确答案』E
死胎 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎。 胎儿在分娩过程中死亡称为死产,是死胎的一种。 胎儿死亡3周胎儿仍未排出,容易引起DIC。 胎死宫内4周以上,DIC发生机会明显增多,可致分娩时严重出血。 【病因】——死胎的直接原因是缺氧! 1.胎盘及脐带因素:如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等。 2.胎儿因素:如胎儿严重畸形、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内感染、严重的遗传性疾病、母儿血型不合等。 3.孕妇因素:如妊娠高血压病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、子宫破裂等。 【诊断依据】 (1)临床表现 胎动停止,胎心消失 腹部不再增大, 宫高小于孕周。 →申请B超检查 (2)B超检查 胎心、胎动消失 →确定诊断 【处理原则】——类同稽留流产! 一经确诊,尽早经羊膜腔注入依沙吖啶引产。 胎死宫内4周尚未排出者,应查凝血功能,备新鲜血,预防产后出血及感染。 纤维蛋白原<1.5g/L,血小板<100×109/L时,可用肝素治疗。恢复到有效止血水平后再引产。 |
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