借鉴丨签约服务经验之——江苏大丰

大丰！是那个有麋鹿的大丰？是的，大丰的名片之一就是麋鹿的故乡！不过今天咱们不说麋鹿，还是继续说签约——大丰的新名片。自2013年开展签约服务以来，大丰区村医队伍稳定，无一人流失，另有9名医师加入到村医队伍中。虽然签约居民需自付一定比例费用，2016年该区村民签约期满续签率仍达91.4%,成效明显。结合前期调研所得，笔者在此向大家介绍大丰经验。

 

图1：大丰在江苏省的地理位置

一、大丰区基本情况

大丰区是江苏省盐城市市辖区，地处江苏省东部,总人口72万，总面积3059平方公里。辖区乡镇卫生院12个，村卫生室216个，实行紧密型镇村一体化管理。2015年，全区共有乡村医生617人，其中纳入乡镇卫生院编制33人；执业医师12人，执业助理医师93人，乡镇执业助理医师247人，乡村医生265人。

二、签约服务主要做法

（一）以需求为导向，精准制定服务包。

图2:大丰2015年度健康包类型

在对老年人、儿童和慢性病患者等重点人群的卫生服务需求进行科学分析后，以“针对性强、认可度高、实施效果好、基层能承担”为原则遴选国家基本公共卫生服务项目之外的服务内容组成“个性化服务包”。目前，已制定初级、中级和高级三个档次的个性化服务包；中级和高级服务包又按照不同重点人群细分了不同类型的服务包。三档服务包居民自付价格分别为每人50元、100-150元和200-800元不等。

（二）部门通力合作，突破政策瓶颈。

• 物价部门调整价格政策，为服务包定价提供重要支撑。江苏省及盐城市卫生、财政和物价三部门联合印发文件规定，乡村医生签约服务增加的个性化及延伸医疗服务项目价格由县级物价部门和卫生部门按照合理补偿原则制定，并逐级上报至省物价局和卫生计生委备案。

• 新农合（医保）支持签约服务，减轻居民自费负担。新农合将签约村支付总额提高30%，并可根据签约数量动态追加；报销签约患者远程会诊费用的50%。医保按照“价格谈判、按人头付费、考核后付”的方式，支持签约服务。

•  民政部门支持医养结合，对政府补助的特殊居家养老对象，可将不超过补助费总额的10%用于医疗保健签约服务。

（三）多措并举，提高村医签约服务积极性。

• 提高村医收入。2015年，签约村医年平均收入4.8万元，甚至超过了当地乡镇卫生院同类医生收入水平（乡镇卫生院40岁左右执业助理医师年平均收入4.6万元）。

• 完善保障政策。先后为村医办理了企业职工养老保险、工伤保险、职工医疗保险、医疗风险责任保险，为村医职业生涯筑起保障网，减少后顾之忧。

• 适宜的考核办法。制定签约服务初始阶段的“四不” 绩效考核原则，即“不下硬指标、不列时间表、不单独考核、结果只奖不罚”,目前随着签约工作的开展，该区将“续签率”作为主要考核指标。

（四）上下联动，初步建立分工协作和利益分配机制。

图3: 卫生院团队下村为老年人体检

推动建立了村卫生室-乡镇卫生院-区级医院的三级签约服务分工协作机制。村卫生室负责协议签订并提供大部分的劳务性服务；乡镇卫生院负责慢性病诊断、健康体检的技术支持以及检验检查等服务项目；区级医院负责提供签约高血压和糖尿病病人的远程会诊服务。收益分配方面，村和乡镇两级按签约服务各自成本所占比例分配（平均约7：3）；区级医院的会诊医生可获得30元/人次的会诊服务费。

图4：市、镇、村远程会诊现场

大丰签约服务的启示：

1. 物价支持是签约服务居民付费的前提条件。物价不支持，签约服务居民自费则无从谈起。对于地方财政和社保基金支出压力较大的地区而言，物价是绕不过去的坎儿。

2. 村-镇-县三级的分工协作是村民签约的强大支撑。镇和县两级的技术和服务支持是乡村医生的“靠山”，也是村民信任村医，愿意签约的主要原因。

3. 要充分重视村-镇-县三方利益分配。每一方都能因签约而得到应有的“好处”，避免损伤任何一方的利益；唯有如此，签约服务才可做实，才可持续。

作者致谢：感谢盐城市大丰区卫生计生委徐向东主任、杨维平科长提供材料，感谢三龙卫生院程应华院长、蒋桂琴医生等启发写作思路！

 前期更正：上一期文章《签约服务经验之——上海长宁》中图3注释“陈华 上海市第一届优秀家庭医生之一”，应为“陈华   首届上海市十佳家庭医生”，特此矫正！