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有关人体气机的斡旋、运转、升降、开合等内容，是祖国医学学术思想中的精华部分之一，对于临床上的辨证立法与制方用药均有一定的意义。早在《内经》中有云：“升降出入，无器不有”，故“无不出入，无不升降”；认为“非出入，则无以生长壮老已”（《素问·六微旨大论》），充分说明了气机的动静在生命过程中的重大作用。金元时期的补土学派，特别重视脾胃作为一个气机升降的枢纽，分析了升降失常的病机及治法，使气机学说得到很大的发展。其后不少前贤陆续有所发挥，对于我们今天不无启发。下面，通过几个病例的辨证施治来谈谈董氏对气机学说的见解。
（一）疏达枢机李某，男，７岁。１９７４年８月２２日初诊：患儿因脘腹疼痛，久治无效，后服小建中汤，其痛始解。然近日低热阵发，脘腹又见作痛，出汗较多，纳少作恶，脉细带弦，舌苔薄白。原属土虚里寒，今又热结少阳。故拟小建中小柴胡合方以温建中土，外达枢机。处方：桂枝２４克、白芍９克、生姜３片、红枣３枚、清甘草２４克、饴糖３０克（冲）、党参４５克、柴胡４５克、条芩４５克、半贝丸９克（包），４剂。药后再诊：低热已平，腹痛大减，原法既效，仍予前方。７剂。药后诸症均愈，随访未见复发。
按：气机之条达通畅是人体维持正常生理的条件之一。若有外邪侵犯，在产生种种病变的同时，亦必阻滞气机；因此，疏解达邪在治疗不少外感病中是一个基本治则。尤在伏邪潜藏的情况下，只有逐步疏松透达，转动气机，才能使邪外解。吴又可达原饮之类用槟、朴以疏达气机，即是此理。同样的，少阳枢机不利时亦可见；仲景柴胡诸方及后世温胆、清胆之属，亦为疏通气机而和解泄邪。本例则是另一情况，因患儿久久腹痛里急，曾投小建中汤而得初安，其后腹痛又作，伴有低热作恶，脉弦，从气机动静分析，乃太阴寒邪势欲外解，而少阳枢机阻结不利。
故宗经旨：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”（《伤寒论》１０２条），即予小建中小柴胡合方，一以温里散寒，一以和解少阳，使寒邪随气机之条达而疏泄外解，其症自愈。
（二）开合得宜袁某，男，７岁，门诊号２２７４７。１９８１年１０月１４日初诊：久哮有根，历年必发，现咳多而喘，喉痒呛嗽，夜间尤甚，面色不华，便下涩滞，脉濡带滑，舌苔薄而腻。为寒饮在肺，气上冲逆，治宜化饮止嗽。处方：细辛２克、干姜３克、五味子２克、陈皮３克、半夏９克、紫菀９克、款冬花９克、苏子９克、百部９克、甘草３克，７剂。二诊：喘哮已平，夜半尚有咳嗽，胃纳已增，大便通调，舌苔薄润。二陈汤加杏仁、百部、紫菀、款冬花等续服而安。
按：肺气之功，在于宣肃。外邪内饮，必发咳嗽喘逆、痰阻不爽诸症，其治当在宣肃。古方中有疏宣肺气为主者，如麻黄汤、三拗汤、麻杏石甘汤之类；有以清肃降逆为主者，如定喘汤、苏子降气汤诸剂。临床根据症情，掌握肺气之宣肃开合而给以适当的处治，是取得疗效的一大关键。本例之病，宿哮已久，里有伏饮；而其证候表现重在呛嗽夜甚，咳多而喘，故应以化饮降逆、温肺散寒为治。主方取二陈汤、止嗽散之意，以苏子、百部、紫菀、款冬肃肺止咳，陈皮、半夏化痰降气；比较特殊的是配入干姜、细辛、五味子三药，以干姜、细辛升散而祛寒，五味子敛肺而平喘，是仲景用于痰饮喘咳之要品。本方诸药，升降兼顾，开合得宜，故其喘哮旋平。
（三）升清降浊张某，男，１岁，住院号２５０２０２，１９８１年３月９日一诊：患儿发热腹泻已近一月。现症泄泻不止，发热未清（３８℃左右），舌红少苔，唇朱口燥，食纳尚可，腹满胀气，肠鸣转矢，小溲不多，四肢清冷。通过补液，啼哭有泪。经西医按消化不良症治疗后，病情有所减轻，但仍内热下泄，细察之下，此为虚中夹实，升降失职，病势尚处反复。法当升清降浊，泄热和泻，略扶其正。处方：煨葛根６克、条芩４５克、广木香３克（后下）、怀山药１０克、米炒党参６克、扁豆衣９克、炒枳壳４５克、花粉９克、银花９克、干荷叶３０克，３剂。二诊：热毒已净，形神活泼，舌润口滋，四肢温和，腹满较软，矢气减少，大便成形，小溲通长，但胃纳不振，偶有呕恶，病情好转，再以清养和中。处方：皮尾参４５克（另炖）、生扁豆９克、怀山药１０克、银花６克、清草３克、煨葛根６克、干荷叶３０克、川石斛９克、广木香３克、炒谷芽９克，３剂。随后病愈出院。
泄泻有因脾胃气机的升降失常颇为常见，本例比较特殊。其症泄泻近月，迁延未愈，而腹满转气、发热溲少、四肢不温、唇朱口燥。据经云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”（《素问·阴阳应象大论》），故从阳气内郁、清浊混淆论治，以荷叶、葛根、银花、扁豆衣轻灵升清为主，配以木香、枳壳宽中，条芩、花粉清热，党参、芍药健脾，即获初安。其泄和、肢温、舌润，为清阳已升之象；腹松、胀减、溲长，为浊阴下泄之征。二诊时承前意而重在清养，其病即告痊。
东垣所创补气升阳诸方侧重于气虚而清阳下陷之症；叶天士则补充了胃气润降之法。除杂病外，临床上在治疗湿热之邪逗留气分之时，往往合用芳化、通降、淡渗之法，亦是从气机之疏松透泄而立方。
（四）涩中寓通陈某，女，３岁，门诊号：２８２８６，１９８１年１１月２５日。患儿夜间时有遗尿，白昼小溲频数，形体较薄，面色萎黄，睡中露睛，易见寝汗，胃纳一般，大便如常，舌苔薄净。是为膀胱不约，先予固涩下元为主。处方：菟丝子９克、覆盆子９克、莲须９克、桑螵蛸９克、缩泉丸９克（包）、茯苓９克、苡仁９克、川石斛９克、炒谷芽９克，７剂。后又连服７剂。
二诊：夜遗已少，尿频亦减，胃纳略差。舌苔薄润。原法见效，增以健脾。处方：菟丝子９克、缩泉丸９克（包）、桑螵蛸９克、党参９克，焦白术９克、陈皮３克、神曲９克、苡仁９克、炒谷芽９克，７剂。此后即获夜遗止，尿频和矣。
按：下焦之开合功能失常，时须运用伸此绌彼之法，如泄泻而见小便不多者，当利尿以止泻，此开支河也。于遗溺尿频之症，可参用古方肾气丸、地黄丸、五子衍宗丸等，其组成提示了开合有度、涩中寓通之理。盖人体之隧道经脉，贵在气机流通，虽下焦不约，治宜收涩，但仍不可呆补蛮涩，常宜反佐一二流动渗利之品，使补而不塞，特别可避免湿热相火之留结贻害。本例为下元不固之证，故以止涩为主，但佐入茯、苡，药后甚效。若症兼湿热者，则更应加入泽泻、萆、车前子、车前草等品，其方义则为另一格局矣。
综上可见，领会古贤关于气机升降、动静的学术思想，对于临床辨识病机，抑或指导选方遣药，都有裨益。其中之理论精义，尚需深入探讨。
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