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菠萝说：在我眼里，没有“中医”和“西医”，只有“证明有效的疗法”，“还需证明的疗法”和“证明无效的疗法”。中医要发展，还得拿出过硬的客观证据。机理不明没关系，青蒿素也搞不清楚，西医很多药也搞不清楚，但只要证明客观有效就会被人接受。今天这个故事是一个非常好的尝试。欣赏研究者科学的精神，开放的心态和平和的态度，希望这样严谨的中医研究越来越多。 青蒿素治疗疟疾，砒霜治疗白血病，这些例子早已证明，传统和科学，是可以双赢的！ 文| 李珊珊 多年后回顾起来，中国的医学界也许会想起这个第一眼看上去很普通的2017年 6 月 27 日。 在这一天，第一次，证明针灸治疗「有效」的临床试验报告登上了顶尖医学期刊：《美国医学会杂志》（简称 JAMA）。 自 1883 年创刊以来，这是 JAMA 第一次刊登关于针灸的「阳性结果」的论文。通过对 504 例受试者的随机对照临床试验，研究者们证实了电针针灸腰骶部的两个穴位，能够有效控制和改善女性压力性尿失禁。 在这之前，JAMA上曾经发表过 4 篇关于针灸的临床试验报告，但结果全部显示针灸无效。即使在这一期，就在显示针灸「有效」的论文旁边，赫然摆着另一篇显示针灸在另一种疾病治疗上「无效」的研究。 罕见的慎重 回忆起那篇经历了 6 位审稿人，7 轮评审的论文，文章的通讯作者、中国针灸学会会长刘保延教授用一种很平静的语气讲到了这个故事的开始：「春节后，我们把文章投给 JAMA，收到了编辑部的邮件，希望与我们约定时间进行电话沟通」。 这种在审稿期间的电话沟通极为罕见。但编辑部的慎重是可以理解的：机理至今未知，用来评估针灸疗效的试验曾引发过很多争议。
在刘保延他们的稿件进行评审的那几个月，学术界最热门的新闻是 107 篇来自中国学者的论文被撤稿，而那些论文的作者大多来自中国的医疗系统。 电话会议被安排在了 3 月 16 日晚上。那是北京停暖后第一天，中度污染，多云。晚饭后，年轻人们买来零食，团队成员们聚在了刘保延的办公室，北京时间晚 9 点，芝加哥时间早 8 点，电话准时接通。 面对编辑的提问，研究组用流利的英语回答打消了编辑部对于那篇英文几近「地道」的论文是否存在「第三方」代笔代投的顾虑。 目前的阳性结果是否跟选择的评价指标有关？ 研究团队介绍了他们如何咨询多位泌尿科专家，慎重选择了压力性尿失禁评估中客观的「金标准」：漏尿量。 你们认为可能的机制是什么，为什么会有这样好的效果？ 论文的第一作者，中国中医科学院广安门中医院针灸科刘志顺主任根据多年的临床经验，给出了他的答案：「从解剖学上来看，这个深度可能会刺激到骶神经及阴部神经。另一种机制在于，针灸可能会有助于增加盆底肌活性。这些都会有助于提升（减少漏尿的）效果。」 谈话进行了一个半小时，挂上电话，等现场的几个年轻人把电话中的问题与回答整理成文发给 JAMA 编辑部，已经快到 11 点了。 替代医学 在之后的一段漫长的岁月里，针灸被西方世界归为「补充和替代医学」，意思是：作为主流医学的一种补充方法。 但是在惊叹或怀疑之外，西方世界从来没有停止对这种古老医学方法的检验与评价——「可否严格地评价和研究针灸？它有什么样的疗效和副作用？对它们的相关（起效）机制，我们了解多少？」 2014 年，美国发布的《针灸的证据图谱》中指出：通过分析 2002 年以来发表的与针灸有关的 1500 次对照试验和 42 篇综述，他们发现，针灸所针对的疾病主要分布在疼痛、亚健康与心理健康三大领域。 除了后背疼、膝盖疼，可使用针灸治疗的疾病列表中还包含了：坐骨神经痛、过敏性鼻炎、抑郁症，等等数十种疾病，其中的大部分疾病在现代医学中尚不存在特别有效的疗法。 2001 年，做过临床医生、国家中药管理局科教司副司长，和中医科学院负责科研的副院长的刘保延建议，中国中医科学院决定筹建一个中医临床评价中心，「做一些对全局，对整个中医药发展有影响的事情」。 以评价为切入点，这个中心把握和梳理了临床试验从设计、过程实施、质量控制、数据管理、疗效评估和统计分析的多个环节。曾经从事针灸临床的刘保延想到，「针灸的临床证据，中国人在国际上发表的比较少」，他希望在这块土地上做几个高质量的针灸临床研究，抱着这个想法抓住科技部「十二五」科技支撑计划招标的机会，他与刘志顺一起组织起了针灸临床研究的项目。 「立项时，科技部也觉得很有意义，但他希望是重大疾病，糖尿病这种，然而我们坚持关键要看针灸是否对症，对这种疾病，针灸的临床经验是不是扎实……」 最终入选的是三种疾病：（顽固性）功能性便秘，压力性尿失禁和围绝经期综合征。 不得已而为之 压力性尿失禁，指的是喷嚏、咳嗽、大笑等腹压升高的动作时发生不自主的尿液自尿道外口渗漏的情况。 这是一种不会致命，却严重影响生活质量的疾病，随着年龄的增长，女性尿失禁的患病率逐渐增高，据统计，女性人群中约有 23%-45% 的人会有不同程度的尿失禁，其中约 50% 为压力性尿失禁。 一位参加了这次临床试验的患者杨阿姨告诉我，她是去医院看病，偶尔瞥见了招募患者的启示，才意识到自生完孩子后困扰了自己 20 多年的「湿裆」的毛病居然是一种病，而且有治疗方法。 从各个角度来看，尿失禁都是个很适合作为针灸临床研究对象的疾病。一方面，对于压力性尿失禁，目前国际尿失禁咨询委员会推荐的一级治疗为盆底肌训练，但该训练需持续 3 个月，并与依从性有密切关系，而通过陈跃来前期对该病的研究，发现针灸治疗该病的有效率高达 80% 以上；另一方面，与疼痛类症状不同，压力性尿失禁的疗效有客观评价标准，在本次试验中，一小时尿垫试验所涉及的漏尿量就是一个有针对性的客观评价指标。
那么，怎么看待用临床试验的方法来验证针灸的效果？ 汤康敏说：「我觉得对我们中医人来说确实是不得已而为之。实际上循证医学的方法目前仅仅是针对西医的方法，但我们中医现在欠缺能够更好地研究它的一些方法学的东西。」 两套体系的碰撞 「与其他检验方法相比，随机对照试验的方法是循证医学的证据金字塔中级别最高的证据，中医在国际上受到了很多的质疑，想证明它也就必须提供最高质量的证据。」 刘保延的学生，曾经做过针灸医生，在 WHO 工作过，又正在研究方法学的刘佳告诉我。她提到了「循证医学」，这个词的意思是医生的医疗决策应该是基于目前已有的最好的研究依据，同时结合医生的专业技能和临床经验，再考虑病人的价值观与愿望。循证是现代医学的理想状态，而证据是所有这一切的基础。 传统中医是一套完整的体系，其中包含它特有的世界观、方法论，以及那些实践中积累起来的中草药和疗法。 饶毅曾写道：「对中药有两种截然相反的看法：在现代医学进展到今天后中药意义很小，甚至毫无作用；或者，中药很有用，但中药必需使用复方，且不能按照现代科学标准去判断，必需用它自己特殊的标准。」 从一定意义上来讲，现代医学是通过筛选和吸收来自各个民族各个文化背景的医学实践发展壮大起来的。 这个吸收的过程，对于一些目标单一、机理也较清晰的研究对象，可能会表现为简单地由现代科技主导的筛选，譬如青蒿素的发现；而对于针灸或者复方中草药，这些在传统医学中占据主流地位的、机理尚不明晰的药物或是疗法，双方都以开放的态度去沟通与了解就显得尤为重要。
最重要的 在为这篇论文召开的新闻发布会上，中国中医科学院院长张伯礼评价这个研究为：「古老的疗效，当代的证据」。 6 月 27 日的杂志上，在刘保延针灸论文的前面的评论文章中提到，这些关于针灸的严谨和扎实的研究的重要性在于，它们也许会有助于人们理解「身与心间的复杂关系」，那篇评论的执笔人是两位来自美国国立卫生研究院国家补充和综合健康研究中心的专家，这个中心的前身就是补充和替代医学中心。 然而，对针灸，乃至整个中医而言，为什么要做这样的研究，这些研究意味着什么？ 刘保延说：「中医是要纳入到现在的临床研究体系里面去，方法就是循证医学建立的一套体系，把规定动作做到位，你的证据能被主流学术界接受，能发表在大家认可的高质量的杂志上，他们才会接受你了，这样，你就走入现代医学的体系里边去了，这是一条捷径。」 这样的研究，还是有利于中医的发展。 「中医讲传承，传承的目的不是为了传承，要把它用到解决现代的疑难病症上，那才是传承了它。如果只是照猫画虎，根本解决不了问题，就没有生命力了。 搞临床实践研究，教会了我们去总结，去完善思想，才能更好地拿来解决问题。这是中医药发展的一个必由之路。而循证医学，把个人的临床经验和目前最佳的临床研究证据，以及患者的意愿紧密结合进行决策的一套方法，与我们传统所谓的辨证施治，中医的病案研究，都是一脉相承的。中医不排斥循证医学。」
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