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2017年7月23日，在沈阳召开的CSCO“乳腺癌全程管理”专题研讨会上，天津市肿瘤医院肿瘤内科的郝春芳教授就《乳腺癌全程管理之复发转移治疗》演讲话题，为同行解读“全程管理”下的乳腺癌治疗。演讲结束后，进入答疑环节。 “全程管理”需要管多久？管什么？如何管？ 管多久？——临床实践中，随着新的药物、方案以及新的循证医学数据的提供，患者获得生存获益，所以全程管理下的管多久即为患者活多久就管多久。
管什么？如何管？——简单的说就是治疗的有效性的耐受性，把所能用的方式不管是全身治疗还是局部处理有效的结合，同时兼顾到患者的意愿及心理，甚至还要考患者的经济承受能力，就是如何管好的问题。 以上这些都是贯穿治疗始终的因素，每次更改方案的时候，每次评估的时候都要考虑到患者的承受能力和意愿。看看有哪些手段去做好这些管理：内分泌治疗，其药物和治疗模式丰富，由经济有效转变为高价高效；化疗方面，新药研发有限，因此需要用好现有的药物；靶向治疗，再好的药物也不能单药用，因此应多靶点研发新药及其与其他治疗联合应用；免疫治疗，初露锋芒；基因检测方兴未艾。 “全程管理”需指南与临床实践并行 CSCO指南强调检查及评估，既然强调分子分型指导下的分类治疗，一切都是以准确的病理为基础，在确诊性检查中首要提出对原发灶病理会诊，同时对转移病灶病理再检测，会更准确的了解分型。有了明确的病理指导下的分子分型，还要有一个准确的身体评估。其中对于骨转移的诊断，虽然强调骨扫描做为初筛，但是不能单纯以ECT做为骨转移的诊断依据，需要结合其他影像学检查进一步明确。相反对于一个晚期患者如果ECT阴性，也仍需要提示患者是否存在骨相关的症状，或者需要发现其他检查中是否存在骨破坏，因此需要谈到ECT假阴性的存在。虽然可能增加患者心理负担，但是最为医生是一定要考虑到假阴性的可能。肿瘤标志物的问题，临床工作中不能单纯以肿瘤标志物的升高就改变治疗方案。
具体的治疗方案，以指南为基础，先说一线化疗，指南就是给大家一个原则，包括了非常高效的化疗药物。如果既往蒽环类失败，基本策略是为紫杉类药物为基础： 1、紫杉类单药 2、TX方案：紫杉类药物联合卡培他滨 3、GT方案：吉西他滨联合紫杉类药物 基本策略中的方案更多来自于具有明确的循证医学证据，在郝教授个人来看，尽管GT方案有很多一线的证据和维持治疗的证据，但是很少应用，他更倾向于TX方案，从全程管理的角度看，郝教授更习惯应用X（卡培他滨）为基础。首先这是一个高效方案，其次有利于全程管理维持治疗的方案。
靶向治疗方面，一线治疗一定是以曲妥珠单抗为基础的联合治疗。 首先，联合紫杉类（多西他赛或紫杉醇）是高效的选择； 第二，曲妥珠单抗联合长春瑞滨； 第三，除了前面提到的单靶向联合单化疗，还可以应用单靶向联合双化疗，即曲妥珠单抗+卡培他滨+多西他赛。 以上这些都是一线治疗的基本策略。当然在药物可及性的条件下双靶（帕妥珠单抗+曲妥珠单抗）加化疗（多西他赛或紫杉醇）是可选策略，肯定存在一定优势。而一些细节的问题需要注意，曲妥珠单抗+紫杉醇+卡铂，其中是紫杉醇而不是多西他赛（证据不充分）。
对于ER(阳性) PR(阳性) C-erbB-2(阳性) 的三阳的患者有特定的转移特征和治疗特征，靶向联合化疗在生存上有优势。三阳患者首选推荐靶向加化疗，但是对于部分不适合化疗或者进展缓慢的患者应用靶向联合内分泌也有独特的疗效。
内分泌治疗方面的循证医学证据十分丰富，甚至改变了既往治疗的思路，China CONFIRM研究证实了氟维司群500mg对于AI治疗后复发或转移的晚期乳腺癌患者的优势。但是单药的氟维司群价格就已经很昂贵，患者很难承受，所以临床上更多应用的还是AI药物。7月份的重磅新闻，30多种药物会进入国家医保，因此未来氟维司群也会更多的进入一线治疗中。
答疑环节（Q&A） 翟振华教授：单发骨病灶的活检处于什么地位？ 郝春芳教授：十分建议对单发骨病灶进行活检，首先很难单靠影像学给予明确诊断。其次活检能够获得免疫指标。对于多发骨病变，不强求取病理，其诊断依赖于影像学检查可能就已经足够。当然能够取活检是最好，但是取决于所在医院的水平。 翟振华教授：如果骨转移病灶的分子分型发生改变，与原发病灶不一致的情况下，如何选择治疗？ 江泽飞教授：转移灶的ER/PR或C-erbB-2的免疫组化结果与原发灶相比可能会有所不一致，简单回答就是阴变阳按阳治，阳变阴还按阳治疗。
整理者：智慧如海不退初心（本溪市本钢总医院乳腺外科刘永智）
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来自： chengxiaoli115 > 《用药》
