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乳腺癌月月谈第二期:内脏转移乳腺癌的治疗策略

2017-05-24  蓝调闲人

来源:肿瘤资讯

高比例(>50%)的转移性乳腺癌患者为内脏转移,内脏转移患者的预后不佳。长期以来,在临床实践中,内脏转移乳腺癌的治疗是一个极具挑战性的难题。我们有幸请到了国内乳腺癌领域的著名专家,围绕内脏转移乳腺癌的治疗策略,尤其是化疗策略的制定和优化进行了探讨。


主持人陈占红教授

参与讨论的专家胡夕春教授、殷咏梅教授、王晓稼教授

陈占红教授:大家好,我是来自浙江省肿瘤医院的陈占红医生。今天很荣幸能应肿瘤资讯的邀请,与我国乳腺癌领域的三位著名专家共聚于此,对乳腺癌内脏转移方面的一些问题进行探讨。这三位专家分别是来自浙江省肿瘤医院的王晓稼教授,江苏省人民医院的殷咏梅教授以及复旦大学附属肿瘤医院的胡夕春教授。首先请胡教授谈一谈关于内脏转移乳腺癌的定义和分类。

胡夕春教授:关于晚期乳腺癌的内脏转移,相关数据显示,如果患者发生脑转移,中位总生存期仅约3个月,如果患者发生肝转移或肺转移,则中位总生存期分别为6个月或12个月。如果患者仅发生了骨转移,则中位总生存期可达2年。从上述数据表明,如果患者发生了内脏转移,则预后较差,其中脑转移患者的预后最差,肝转移患者预后相对好一些,肺转移患者的预后相对最好。相较于未发生内脏转移的患者,发生内脏转移的患者预后往往较差。尽管数十年以来,肿瘤内科药物治疗已经取得了很大的进步,但内脏转移乳腺癌的治疗仍是一个较为棘手的问题。

陈占红教授:谢谢胡教授。请殷教授介绍一下内脏转移的现状。

殷咏梅教授:晚期乳腺癌发生内脏转移的比例是非常高的,据文献报道,在转移性乳腺癌中,发生单纯的内脏转移的患者比例约为21.9%,这相当于每5例转移性乳腺癌患者中会有1例出现单纯的内脏转移。同时合并有骨转移和内脏转移的患者比例可达到29%左右。这就意味着,每2例转移性乳腺癌患者中会有1例患者出现内脏转移,这是一个相当高的比例。如胡教授刚才所提到的,脑转移患者的预后是最差的,其中位总生存期仅为3-4个月。肝脏转移患者的预后也比较差,中位总生存期仅为8-9个月,而肺转移患者的预后相对稍好,但中位总生存期也不超过1年。单纯骨转移患者的预后相对更好一些,中位生存期可长达2年。目前,如果单纯骨转移患者对内分泌治疗敏感,则其总生存期可以进一步延长。基于上述的数据,我们可以很清楚地看到晚期乳腺癌患者发生内脏转移的比例非常高,并且预后不佳,因此,在临床上需要特别关注这部分患者及其后续的治疗。

陈占红教授:谢谢殷教授。请王教授结合国内外指南,以及您自身的临床实践,为我们介绍内脏转移乳腺癌的治疗原则。

王晓稼教授:内脏转移确实是晚期乳腺癌患者中的一种特殊类型,因为患者的生存时间确实比较短,这与内脏转移的类型有关,并且与患者接受治疗的线数有关。乳腺癌患者的疾病阶段越是处于晚期,其发生内脏转移的风险越高,甚至有可能同时发生多个部位的内脏转移或脑转移。患者一旦被诊断为内脏转移,生存期往往较短。内脏转移乳腺癌的治疗具有特殊性,对于内脏转移如此凶险的疾病,应该优先考虑化疗;而对于非内脏转移的HR阳性患者,基于指南推荐,应该优先考虑内分泌治疗。对于存在内脏转移的患者,如果是有症状的内脏转移或肿瘤负荷达到一定程度,那么即便这些患者对于内分泌治疗是敏感的,也应该优先考虑化疗,尤其是对于经过多次治疗的患者应该首选化疗,因为这些患者实际上已产生了内分泌耐药。国内外的指南一致认为,对于内脏转移患者这一类特殊的群体,在制定治疗策略时,应将其视为一种凶险并且容易产生耐药的疾病,需要通过有效的治疗手段来控制疾病,从而改善患者的生存,此时应优先考虑化疗,这对于患者的治疗而言至关重要。

陈占红教授:谢谢王教授。对于HR阳性、伴有症状的内脏转移乳腺癌患者,能否请胡教授介绍一下内分泌治疗的应用和疗效?

胡夕春教授:这是一个非常好的问题。对于有症状的内脏转移,我们首先应该清楚其确切含义,其含义并非是有症状加内脏转移,而是这个症状系由内脏转移而引起,这才是有症状的内脏转移的确切含义。例如,患者在有肝转移的情形下出现了右上腹部疼痛,这必定是有症状的内脏转移吗?事实可能并非如此,因为导致右上腹部疼痛的原因,有可能是胸部的疾病、骨转移、胸水、胸膜疾病和肺炎,也有可能是胆囊炎。明确患者是否真正存在有症状的内脏转移,这一点至关重要。对于确实存在有症状的内脏转移患者,应进行积极的治疗,并且更应倾向于选择化疗,因为内分泌治疗起效较慢,患者有可能未等内分泌治疗发挥作用即出现疾病进展或死亡。但需要强调的是,患者存在有症状的内脏转移时,如果肝功能的储备很差,已经无法耐受化疗了,那么此时对于化疗方案的选择应当反复权衡,需要明确是采用单药化疗还是联合化疗。如果化疗方案的选择不恰当,将有可能对患者造成严重的不良后果。因此,对于有症状的内脏转移患者而言,应视患者的实际情况决定患者是否应当接受化疗,以及如何选择化疗方案(单药化疗或联合化疗)。

陈占红教授:谢谢胡教授!请殷教授介绍一下化疗在内脏转移的治疗中的地位和作用。

殷咏梅教授:刚才胡教授已经介绍了哪些内脏转移乳腺癌患者应该接受化疗,哪些患者适合接受内分泌治疗。无论是早期还是晚期乳腺癌,分子分型对于后续的治疗是非常重要的。三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌更易出现内脏转移,这部分患者一旦出现内脏转移,化疗是一个优先考虑的治疗策略。三阴性乳腺癌的HER2表达和激素受体均为阴性,对于这部分患者,目前除了化疗之外,尚无更多的治疗手段。而HER2阳性患者一旦出现内脏转移,也是提倡以化疗联合抗HER2治疗作为主要的治疗策略。国内外指南一直建议,对于有症状的内脏转移乳腺癌患者,应当采用化疗作为主要的治疗手段。如刚才胡教授所介绍的,应针对不同的患者采用单药化疗或联合化疗。指南优先推荐的是以紫杉类为基础的化疗方案,而GT方案可以作为重要的选择,这是被指南认可的。除了GT方案之外,还有其他的联合化疗方案可供选择,但需要对比各种联合化疗方案的疗效。研究数据显示,与紫杉类联合卡培他滨方案(XT方案)相比,GT方案可以获得更高的ORR,可高达41.1%,可使患者的总生存期达到近19个月,而XT方案用于患者的总生存期仅为15个月。在胡教授开展的著名研究CBCSG 006中,发现GT方案对于内脏转移乳腺癌同样非常有效。因此,基于众多临床研究的数据,GT方案对于内脏转移乳腺癌患者而言是一个非常好的首选方案。

陈占红教授:谢谢殷教授。王教授,刚才殷教授讲到了GT方案,那我们就来谈一谈吉西他滨在内脏转移乳腺癌中的一些研究及其疗效。

王晓稼教授:内脏转移乳腺癌可选用的联合化疗方案并不少,这些方案经过了很多研究的证实。在以往,紫杉类单药是内脏转移乳腺癌的一种标准治疗,而后续上市的新药或联合治疗方案均以紫杉类单药作为对照。2004年发表的一项研究比较了GT方案和紫杉醇单药,结果显示了GT方案的优势。在该研究中,70%的患者均为内脏转移,GT方案使患者的ORR获得了显著改善,并使患者的TTP和OS分别延长了2.2和2.8个月,具有显著的统计学意义。在晚期一线治疗的研究中能够同时观察到TTP和OS改善,这是比较少见的。此外,对于生存期本来就较短的内脏转移患者,能够获得这种程度的生存改善,是非常不错的。基于GT方案对患者ORR、TTP和OS的改善,该方案令人印象深刻。因此,GT方案在内脏转移乳腺癌治疗中的地位应该是比较明确的。国内开展的一些II期试验也对GT方案进行了研究,结果证实了该方案的一致疗效,对于肺转移患者,GT方案的有效率达到50%以上。内脏转移乳腺癌患者的生存期相对较短,大多不超过1年,如果能够在临床实践中制定好的方案,使患者的生存延长到16个月甚至更长,这将具有重要的意义。

 陈占红教授:谢谢王教授,最后请三位教授分别用一句话来简单总结一下今天的采访。

王晓稼教授:尽管内脏转移乳腺癌患者预后不佳是临床公认的,但通过制定有效的治疗策略能够使患者的生存得到改善,化疗尤其是联合化疗可作为主要的治疗手段。

 殷咏梅教授:国内外的循证医学证据均显示,GT方案作为转移性乳腺癌的一线治疗,可获得更高的缓解率和更长的PFS甚至OS,因此,在临床实践中可将GT方案作为有症状的内脏转移乳腺癌的一线首选方案。

 胡夕春教授:早在中国的CBCSG 006研究发表于《柳叶刀肿瘤学》杂志之时,我们就对吉西他滨在乳腺癌中的地位进行过点评。首先,吉西他滨单药是有效的。其次,吉西他滨更具价值之处在于和其他化疗药物的联合应用,与吉西他滨联合的最佳化疗药物是紫杉类,无论是与紫杉醇、多西他赛还是白蛋白结合型紫杉醇联合应用,均是非常不错的方案;另一种可与吉西他滨联合的化疗药物是铂类,包括卡铂或顺铂。联合化疗与单药化疗相比,在治疗强度上更好,总体安全性也非常好,已有足够的循证医学证据证明这一点。

 陈占红教授:谢谢三位教授,谢谢大家的收看,我们这一期的采访到此结束,我们下次见。

 


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