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乳腺癌患者内脏危象 约有10%~15%的HR /HER2-乳腺癌患者存在内脏危象状态。 内脏危象不仅是存在内脏转移，还意味着重要脏器损伤，从而导致临床需要起效更迅速的治疗策略，特别是在进展期间可能无法接受其他治疗方法的情况下。传统指南中对内脏危象的定义包括弥漫性肝脏转移、脑膜转移、骨髓转移及肺的癌性淋巴管炎等，而2019版ESMO ABC5指南中的内脏危象最新概念引入了“内脏危象前状态”，定义为“通过症状和体征、实验室检查，及疾病快速进展确认为严重器官功能异常”。目前所有乳腺癌诊疗指南均推荐化疗作为疾病快速进展或高度症状性疾病和危及生命的内脏危象晚期乳腺癌的首选。 大连医科大学附属二院肿瘤学科主任 1 . 化疗：无奈的选择 虽然各大指南均推荐化疗治疗疾病快速进展或高度症状性疾病和危及生命的内脏危象晚期乳腺癌，但是目前化疗在该类患者的研究尚属空白。2022CSCO乳腺癌指南指出对于有内脏危象的激素受体阳性患者，首选解救化疗，化疗的方案、原则和剂量推荐，可参考三阴性晚期乳腺癌的解救治疗[1]。虽然化疗带来一定的临床获益，能够暂时阻止疾病恶化，但是较大的毒副作用也是无法回避的，甚至部分患者因无法耐受化疗而不得不面对疾病恶化甚至死亡，因此选择化疗更多是无奈的选择。
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是晚期一线HR /HER2-乳腺癌的标准治疗，既往缺乏CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗与联合化疗在绝经前晚期一线存在内脏危象的HR /HER2−患者群体中头对头比较的研究报道。更多医生在面对伴有内脏危象的HR /HER2−晚期乳腺癌治疗选择时“左右为难”。 2 .RIGHT Choice研究：HR /HER2-乳腺癌内脏危象患者免除化疗痛苦曙光初现 2022 ESMO会议上公布MONALEESA系列III期研究（MONALEESA-2、-3和-7）内脏转移患者合并探索性分析发现[3]，接受CDK4/6抑制剂瑞波西利联合内分泌作为一线治疗内脏转移患者（包括肝转移和多处转移部位，通常预后不良）相较于安慰剂组延长近15个月mPFS（29.6 vs 14.7个月；HR，0.56；95% CI，0.47-0.67），同时延长近12个月mOS（ 63.4 vs 51.8个月；HR，0.78；95% CI，0.64-0.96），这一发现为RIGHT Choice研究的开展奠定了基础。 在RIGHT Choice研究中，既往未接受过系统性治疗的绝经前/围绝经期HR /HER2-晚期乳腺癌（ER＞10%）患者以1：1的比例被随机分配至瑞波西利组或联合化疗组，分别接受瑞波西利 来曲唑/阿那曲唑 戈舍瑞林，或研究者选择的化疗方案（包括多西他赛 卡培他滨、紫杉类 吉西他滨或卡培他滨 长春瑞滨）进行治疗。入组患者特征包括：伴有症状性内脏转移；疾病进展相对较为迅速，甚至为内脏危象患者；伴有症状非常明显的非内脏转移患者（但比例相对较少）。
研究共入组222例患者，两组患者的基线特征平衡。大多数患者年龄大于40岁。瑞波西利组或化疗组中分别有84.8%和86.4%的患者为ER≥50%。在侵袭性疾病特征方面，瑞波西利组与对照组分别有20.5%和16.4%为快速进展、13.4%和14.5%为症状性非内脏疾病、66.1%和69.1%为症状性内脏转移、54.5%和50.0%为内脏危象。此外，当前这项研究还纳入较高比例的亚洲人群（占到了一半以上），因此对于中国患者而言，分析结果同样具有重要的启示意义。 基线特征平衡良好
至数据截止时，瑞波西利组和化疗组分别有46%和24%正在接受治疗。
研究发现，一线瑞波西利 内分泌治疗相较于联合化疗显著延长HR /HER2-晚期乳腺癌患者的PFS长达12个月之久（24.0个月 vs 12.3个月）。从这个角度来讲，在HR /HER2-晚期乳腺癌的治疗中，CDK4/6抑制剂的力量不容小觑，CDK4/6抑制剂联合治疗可能为患者带来快速、深度的缓解。与此同时，在一系列的亚组分析当中，我们也同样看到了瑞波西利 内分泌治疗为患者带来的获益。
与化疗组相比，瑞波西利组的ORR（65.5%vs 60.0%）在数值上均有提升；瑞波西利组的缓解时间（TTR）也有所延长（4.9 vs 3.2个月；HR 0.78，95%CI：0.56~1.09）。
与联合化疗相比，瑞波西利＋内分泌治疗具有更低的毒副反应。在接受安全性评估的212例患者中，瑞波西利组和化疗组的严重不良事件（AEs）发生率分别为1.8%和8.0%，3/4级AEs分别为0.9%和7.0%；导致停药的任何级别AEs分别为7.1%和23.0%，导致停药的3/4级AEs分别为6.3%和7.0%。瑞波西利＋内分泌治疗最常见的症状性AEs为恶心（12.0%vs 27.0%）、呕吐（7.1%vs 30.0%）等。
RIGHT Choice研究结果证实，瑞波西利 内分泌治疗在ORR、PFS及生活质量等方面均优于联合化疗。此外，尽管瑞波西利方案TTR有一个半月左右时间的延长，但无统计学差异，因此瑞波西利方案可作为伴有内脏危象患者的首选方案，CDK4/6抑制剂 内分泌治疗终于在这部分患者的治疗中成功出线。 需要强调的是，应当肯定化疗尤其联合化疗在解救有症状的内脏转移以及内脏危象患者中所发挥的重要作用。化疗方案在HR /HER2-晚期乳腺癌治疗中的贡献是不可抹杀的。临床上，我们遇到这样的患者还是应当积极的给予联合化疗。但是，对于ER表达相对较高、预计为内分泌敏感的患者，根据RIGHT Choice的研究结果，瑞波西利 内分泌治疗未尝不是一个可选的方案。 总体而言，面对绝经前、伴有内脏危象HR /HER2-晚期乳腺癌一线治疗开展联合化疗方案与靶向联合内分泌治疗方案头对头比较的临床研究困难重重，需要研究者极大的勇气和魄力，需要非常前沿的理念，需要足以改变临床实践的信心和决心，正如这项研究名字一样， “Right Choice”具有历史性的意义，奠定CDK4/6抑制剂霸主地位、动摇化疗在内脏危象人群中治疗地位，让内脏危象晚期乳腺癌患者免除化疗的现实曙光初现。
排版编辑：肿瘤资讯-Amber |
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