乙肝病毒母婴传播机制及阻断措施

7月28日是世界卫生组织确定的第七个“世界肝炎日”，今年的宣传主题是“爱肝护肝、享受健康”。

乙型病毒性肝炎是影响人类健康的最主要的3类传染病之一，主要经血液、性接触及母婴传播。如何阻断母婴传播，改善新生儿健康，是目前社会关注的重点。随着全国各地预防乙型肝炎母婴传播工作的开展，全国HBV母婴传播率明显下降，但预防母婴传播工作仍面临着许多新的问题与巨大挑战。在第十三届林巧稚妇产科学论坛（原华润会议）上，首都医科大学附属北京佑安医院的孙丽君教授就“乙型肝炎的母婴阻断”方面的问题与大家分享了HBV母婴传播的阻断措施。

（一） HBV母婴传播的途径及影响因素

HBV母婴传播的途径有：

1.宫内感染：宫内感染主要发生在孕晚期。胎儿宫内感染的机制包括：孕早期胎盘屏障还没完全形成时， HBV直接感染胎儿； HBV通过感染胎盘屏障，在胎儿肝内定位和复制造成母婴间传播；当胎盘出现炎症、外伤、胎盘屏障受到破坏时，母体血液中的HBV可能经破坏的胎盘渗漏给胎儿；经外周血单核细胞传播给胎儿。

2.分娩期感染：由于HBsAg阳性产妇产程中的血液、羊水、尿液、阴道分泌物均含有HBV，新生儿皮肤、黏膜接触这些体液而感染。此外，子宫收缩时胎盘绒毛毛细血管破裂，致少量被感染的母血渗入胎儿血循环，可造成新生儿的产时感染。产程延长可能增加感染概率。关于 HBV感染母亲及其婴儿的研究显示，新生儿胃内容物HBsAg检出率为95％，乳汁检出率为20％，脐血检出率为50％，羊水检出率为33％。

3.产后传播：婴儿每天进食大量母乳，且进食时期长达数月，一旦消化道黏膜有小的损伤，HBV可通过破损处进入血循环，就可能感染 HBV。对婴儿进行乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗联合免疫，可阻断母乳传播。但对于 HBeAg和 HBV-DNA均阳性的母亲所生的婴儿，联合免疫仍有5％-10％的失败率。

HBV母婴垂直传播的诸多危险因素中，最关键的是 HBV在母体内复制的活跃程度，其中孕妇血清HBV DNA和HBeAg阳性是 HBV母婴垂直传播的高危因素。有学者认为，血清HBeAg阳性是病毒复制的间接指标，HBV DNA阳性是病毒复制的直接指标，更能反映病毒在体内的复制程度，同时也比HBeAg更能反映病原体的高传染性。 HBeAg阳性的 HBV感染孕妇所生婴儿，脐血HBsAg阳性率可达90％，而 HBeAg阴性的 HBV感染孕妇所生婴儿，脐血HBsAg阳性率为30％-40％。其差别的主要原因是 HBeAg阳性 HBV感染者，血清HBV DNA载量明显高于HBeAg阴性HBV感染者。孕妇妊娠期使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和肝功能状况与孕妇本身的HBV感染状态相关，所以二者是HBV母婴传播的混杂因素；孕妇年龄、先兆流产、先兆早产、胎膜早破、分娩方式、新生儿体质量、性别与 HBV感染状态无关，也与 HBV母婴垂直传播无关。

（二） HBV母婴传播的阻断措施

1．HBV产前准备及筛查 中华医学会妇产科学分会产科学组2015年制定的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》明确指出，所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物。慢性HBV感染妇女计划妊娠前，首先应由专业医师评估其肝功能：若肝功能始终正常，可正常妊娠；若肝功能异常，经治疗恢复正常，且停药6个月以上复查肝功能仍正常者，则可妊娠。另外，孕前及产前查HBeAg和HBV DNA载量以判断母婴传播的风险，必要时转诊至传染病专科接受相应的诊疗服务。孕产妇注射乙型肝炎免疫球蛋白没有预防母婴传播的作用。为了避免HBV母婴传播的风险，HBV感染的妇女孕期应尽量避免进行产科有创操作及检查。

健康宣教是育龄期HBsAg阳性妇女能否成功阻断母婴垂直感染的关键。孕妇在首次产前检查时接受HBV产前筛查，对于备孕或已妊娠女性进行乙型肝炎有关科普知识宣教，向患者解释在早孕期和晚孕期使用抗病毒药物治疗的可能性、药物选择间题、预防措施及母乳喂养的利弊，与孕妇协商合理的分娩方式，并制订计划，从而提高依从性，有利于母婴阻断的实施。

2．乙型肝炎疫苗接种联合乙型肝炎免疫球蛋白注射 所有乙型肝炎病毒表面抗原阳性的孕产妇所生的新生儿，均应按照《预防接种规范》中新生儿乙型肝炎疫苗免疫程序，完成3剂次乙型肝炎疫苗接种。有条件的地区，在完成第3剂次乙型肝炎疫苗接种后1-6个月，即儿童7个月龄至1周岁期间，可进行乙型肝炎病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果。

所有乙型肝炎病毒表面抗原阳性的孕产妇所生的新生儿，均应于出生后24小时内（最好是12小时内，越早越好）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100 U。注射方法为肌内注射。其中需要注意， HBIG必须与乙型肝炎疫苗的注射部位不同，也不可与乙型肝炎疫苗吸入同一注射器内注射。

对于HBsAg阳性母亲所生的儿童：

——乙肝疫苗与HBIG联合免疫阻断 HBV母婴传播的效果优于单独接种乙型肝炎疫苗。

——但接种3剂次10μg乙肝疫苗（重组酵母乙肝疫苗）未联合HBIG免疫也能取得相同的保护效果，

——接种5μg乙肝疫苗（重组酵母乙肝疫苗）的儿童，尤其是母亲HBsAg和HBeAg双阳性的儿童，与 HBIG联合免疫效果更好，这说明低剂量疫苗联合HBIG的使用很有必要。

——孕妇HBsAg阳性、 HBeAg阴性或孕妇 HBsAg阳性、HBeAg阳性时，新生儿出生后肌内注射乙肝疫苗并注射HBIG 100 U与200 U相比，其母婴阻断效果差异无统计学意义。

提示当 乙肝疫苗剂量达到10μg以上时，HBIG的作用就不明显。有的学者认为20μg HepB联合HBIG方案阻断 HBV母婴传播的效果优于10 μg乙肝疫苗联合HBIG方案，主要不是提高了母婴阻断率，而是产生了更高的抗体滴度。尽管研究发现乙肝疫苗联合 HBIG有很高的母婴阻断率，但目前母婴阻断率主要是基于实验研究数据得出，在某种程度上可能会高估阻断成功率。

孙教授希望，医务工作者应在实践中获得更多、更可靠的循证医学证据，努力消除HBV母婴传播，提高人民群众的健康水平。

 

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