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中华医学会妇产科学分会产科学组 中华围产医学杂志2015年5月第18卷 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的主要诊断依据是乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。 所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半)。如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12 h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。 HBV母婴传播的预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗一HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗一HBs才转为阳性，即开始接种后35～40 d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗一HBs水平明显升高，延长保护年限。 新生儿全程接种后，抗一HBs阳转率高达95％～100％,保护期可达22年以上。人体主动产生抗一HBs后，具有免疫记忆，即使抗HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗一HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。 1．足月新生儿的HBV预防：孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、l、6个月”方案接种疫苗，不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG（100-200 U）和全程接种乙型肝炎疫苗(0、l、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12 h内(理论上越早越好)使用。 HBIG的有效成分是抗-HBs，肌内注射15～30 min即开始发挥作用。保护性抗一HBs至少可以维持42～63 d，此时体内已主动产生抗一HBs，故无需第2次注射HBIG。 如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98％～100％，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85％～95％。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55％～85％。 2．早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如生命体征稳定，出生体重≥2 000 g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在1～2岁再加强l针： 如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2 000="" g，待体重达到2000g后接种第l针(如出院前体重未达2="" 000="" g，在出院前接种第l针)；l～2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行”。hbsag阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12="" h内必须肌内注射hbig（100-200u），间隔3～4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第l针；如生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第l针；1～2个月后或者体重达到2="" 000=""> 3．HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养：虽然，HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。 4．HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：健康孕妇的新生儿，无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿，需随访乙型肝炎血清学标志物，且选择适当时间，目的在于明确免疫预防是否成功，有无HBV感染，以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg，阴性也不能排除母婴传播，因为HBV感染的潜伏期较长；阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染，因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外，新生儿接种疫苗后2～3周内也可出现血清HBsAg阳性。因此，对无肝炎症状的新生儿，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强，抗-HBs滴度最高，检测结果有：(1)HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且>100 mU／ml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；(2)HBsAg阴性，抗-HBs阳性，但<100>(或<10 mu／m1)，说明没有感染hbv，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案)，然后再复查；(4)hbsag阳性，抗一hbs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查hbsag仍阳性，可确定预防失败，已为慢性hbv感染。预防成功后无需每年随访。对hbeag阳性母亲的子女，隔2～3年复查；如抗-hbs降至10=""> 5．预防HBV母婴传播的其他事项：如果育龄妇女妊娠前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在妊娠前接种乙型肝炎疫苗(10或20ug)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对妊娠期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。 孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。 HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊膜腔穿刺，若HBeAg阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。 新生儿乙型肝炎免疫预防要点 1．孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗一HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。 2．孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、l、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24 h内、1个月和6个月分别接种1针；不必再注射HBIG。 3．孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、l、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。 4．HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。 5．分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。 6．早产儿：出生体重≥2 000 g时，无需特别处理。体重<2 000="" g时，待体重达到2="" 000=""> 6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇 HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12 h内肌内注射1针HBIG，间隔3～4周后需再注射1次；出生24 h内、3～4周、2～3个月、6～7个月分别行疫苗注射，并随访。 7．其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。 8．HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：7～12个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性。抗-HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。 9．其他注意事项：任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。 10．HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率：HBeAg阴性时，无需抗病毒；HBeAg阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。
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