学习张镜人治疗慢性胃炎的体会与心得

[关键词]
慢性胃炎；名医经验；张镜人

张镜人教授是我国著名的中医临床家与理论家，学验俱丰，用药独具匠心，临床尤其擅长对慢性胃炎。笔者2001年开始通过对张老著作和医案的研究与学习，心得颇多。后来笔者又根据张老的用药特点自拟治疗慢性胃炎一验方，命名为“胃安汤”，临床疗效颇佳。下面就学习体会与临床实践的心得总结一下，与同道分享。

体会一. 张镜人治疗慢性胃炎的学术思想

1. 宏观以辨证，微观以借鉴

“宏观以辨证，微观以借鉴”是张教授开展临床和科研工作的一贯主张。他老认为中医更要善于吸取新的信息和知识，借助于此，可以加深对“病”和“证”的认识。在临床上，张老主张治疗疾病应不受西医病名的局限，重视传统的中医诊法，以中医的望、闻、问、切诊断方法，综合分析，以达到宏观辨证。对有诸内而未必表现于外、或隐匿的、或疑似的，迹象无法完全依靠宏观辨证洞悉的，主张借鉴现代科学技术、仪器、检测方法，以补充中医四诊之不足。

在诊治慢性胃炎时，借助胃镜直观及病理组织活检的微观所见，了解胃粘膜病变情况，指导辨证用药，取得了比较满意的疗效。如胃黏膜色泽发白，甚至苍白、灰白，当为脾虚；胃黏膜充血、水肿甚至糜烂，当为胃热；黏膜下血管纹显露，当为胃阴不足；黏膜颗粒样增生，则为痰浊血瘀。将微观所见参与中医辨证之中，使中医望诊获得延伸和发展。

2. 病起于肝胆，症见于脾胃

张老认为，慢性胃炎的病变部位在胃，但从中医学的整体观以及脏腑相关的生理、病理来看，与肝、胆、脾的关系尤为密切。胃为水谷之海，专司水谷升降、出入之职能。然肝主疏泄，肝气条达，胆液畅泄则胃气和顺通降，有助行气之受纳运化。又脾胃互为表里，以膜相连，相互协调，共同完成饮食的消化、吸收及精微的输布，营养全身，故称“脾胃为后天之本”。

从引起慢性胃炎的发病原因分析，除饮食内伤、外邪侵袭等因素直接影响外，情志抑郁、多思过劳、寒温失当等，均会导致肝胆疏泄失司，气郁不达，横逆犯胃。症状可以表现为胃痛、胃胀、嗳气、嘈杂、便溏、脉细、舌胖等。

临床上，张老曾对122例慢性胃炎患者的症状进行过统计结果表明．胃脘痛者占95％，胃痛伴灼热者占23％，胀满着占84％，嗳气者占80％，口苦者占55％。辨证分析，均属肝胆郁热犯胃之证。进一步追溯病史，其中有31例曾患肝病，7例曾患胆道疾病。由此反映了肝胆病证与慢性胃炎之间存在着一定的病理关系。慢性胃炎的病变在胃，然而中医学的病机学说认为，局部的病灶往往是整体的生理功能有所障碍而投射的一个焦点，所以慢性胃炎应该说是“病起于肝胆，症见于脾胃。”

从长期的临床实践中张老认为，慢性胃炎的症候或偏重于肝（胆）胃失调，或偏重于脾胃不和，而肝胃失调者，脾胃必弱；脾胃不和者，肝气容易郁滞，它们之间所产生连锁的病理影响，这种病理影响，贯穿于慢性胃炎病变的全过程。

体会二. 张镜人治疗慢性胃炎的辩治思路

1 . 胃炎当从热辨治

张老通过长期的临床观察，慢性胃炎（尤其是浅表性胃炎）在发生发展中，热是不可忽视的发病重要因素。从病因来看，或平素嗜好烟酒，或恣食辛辣、厚味，湿热内盛，或情志不遂，肝失疏泄，气滞血瘀，久郁化热，内扰胃腑，遂导致胃黏膜的炎症。从胃炎的临床症状来看，也以热象表现居多，据122例慢性胃炎的症状分析，其中口苦者占55％，泛酸者占48％，伴烧灼感者占28％，黄苔（薄黄苔、黄腻苔）者占50％，舌红者占48％，这些资料验证了慢性胃炎从热辨治的理论依据。

值得注意的是中医学的“热证”并不能与现代医学的“炎症”完全等同，热证的形成是多种病理变化的反映，如体质因素、气候变化、饮食嗜好、情志影响，或湿热干扰、瘀热交阻，治疗时必须在运用清热药的同时，区别证情，辨证加减。

2. 重视调气与活血

胃属多气多血之腑，气之运转，血之濡养是维护胃气的基本条件。胃炎初起，往往病在气分居多，若病情迁延日久，渐入血分，而致瘀阻胃络，即“久病入络”。调气之意，即益气、理气、降气，若气虚者当益气，若气滞者当理气，若气逆者当降气。活血之法，即化瘀通络，血瘀者用之。

慢性浅表性胃炎多肝胆疏泄失司，横逆侵脾犯胃，必影响脾胃的运化功能，以致肝胃气机壅塞，出现胃脘痞满、隐痛，或引及两胁，或攻撑作胀，脉弦。治以理气之法，即疏泄肝胆、和胃运中。慢性萎缩性胃炎多病程较长，中医学认为“久病属虚”，若病久脾胃气虚，升降失调，生化无权，气阴营血俱虚，则胃络失养，每致胃黏膜腺体萎缩。临床表现胃脘部隐痛、嘈杂，神疲乏力，形体瘦弱，舌质胖或边有齿痕，脉细弱等一派中气虚弱之症。当以益气之法，即健脾益气、养胃安中。此外，慢性萎缩性胃炎病久，往往损及胃络，气越虚则血越瘀，瘀阻之象较为常见。如见胃脘刺痛，或痛处固定不移，舌质红，或紫暗，或舌边有瘀点，或舌下静脉曲张、增粗等；胃镜下见胃黏膜苍白，血管纹显露，胃黏膜见颗粒样增生等改变，呈痰瘀互结胃络并化热之象。法当化瘀通络，佐以清热，既可改善胃黏膜血供状况，促进胃黏膜腺体恢复，又缓解临床症状，所谓“瘀去则新生，血和则痛止”，此乃活血也。

但需指出，慢性胃炎在不同阶段往往因其病机转归，逐步转变演化而构成虚实错杂的临床表现。调气活血法则贯穿于诊治慢性胃炎的始终。

体会三. 张镜人治疗慢性胃炎的用药原则与方法

张老根据胃的生理功能及脏腑之间的内在联系，认为中焦脾胃，互为表里，脾气宜升而胃气宜降，脾喜温燥而胃喜柔润，相反相成，犹如称物之“衡”’，在动态变化中，保持相对平衡，以维持正常的生理功能。“平则不病，不平则病”’，不平之因，有虚实寒热之别，气血阴阳之异，故《温病条辨·治病法论》中提出的“中焦如衡，非平不安”的法则，此为治疗慢性胃炎的准绳。治法众多，贵平平衡，平则不病矣。张老主张治胃当责之于肝、胆及脾，欲调升降，先疏肝胆；欲和脾胃，需适润燥；欲安胃气，宜调气血；欲助运化，寓补于通。中虚当益气，中满当理气，络瘀当活血，阴亏当养阴，热盛当清热，湿阻当化湿。临床症状不一，病机变化多端，治疗当执其要点，善于随机应变，令胃气通顺为度。

1. 用药原则。

“升降并调”原则：“脾宜升则健，胃宜降则和。”慢性胃炎临床上常见胃气上逆的嗳气呕恶，泛吐酸水或苦水，以及脾气不振的消瘦乏力、脘腹胀满、便溏等症。肝气郁滞，脾胃升降失常，故需柴胡辛升以疏达肝胆之气机，黄芩苦降而泄胆热。

“润燥相适”原则：慢性胃炎所引起的胃脘部疼痛，以热证居多。但病必气滞，若投一派寒凉及柔润之剂，更碍脾胃气机，胃脘痛将有增无减，用香苏散合芍药甘草汤，燥润相配更适合脾胃之性。同时，甘草的甘平又可缓急止痛，胃脘痛当可缓解。

2. 治胃炎十法

2.1清热和胃法 慢性胃炎临床每多见中灼热疼痛，口苦且干，嘈杂易饥，或泛吐酸水、苦水，大便干结，舌红苔黄等，胃镜所见胃黏膜充血、水肿或糜烂。由于胃炎大多因恣食辛辣、郁热中阻、胃失和降所致。此当从‘热’论治，宜清热和胃，如黄芩、连翘、铁树叶、芙蓉叶、知母、平地木、白花蛇舌草之属，以清泄阳明，热去则胃安也。其中铁树叶清热止痛之功尤优，《本草纲目拾遗》称

铁树叶“平肝，统治一切肝气痛”。《本草便读》谓知母“清阳明独胜之热”，芙蓉叶性平气凉，散热疗疡最为有效，对胃黏膜糜烂者，每多选用。

2.2疏肝和胃法 肝胆疏泄失司，木郁不达，侵脾犯胃，以致胃脘痞满、隐痛，或引及两胁，或攻撑作痛，脉弦等，正如《内经》所言，“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，又沈金鳌日，“胃痛
唯肝气和乘为尤甚”。此当从“肝胆”论治，宜疏泄肝胆之气，以和胃安中。临床以四逆散加减，其中柴胡苦平微寒，不仅善于达邪外出，并为疏肝利胆，调畅气机之要药；伍白芍、甘草、枳壳、香附等疏调肝胆郁滞之气，木达则土安矣；延胡索能行血中之气滞，九香虫咸温入肝。《本草纲且》谓治“膈脘滞气’，两药均具有止痛之功；胀剧则选加佛手片、玉蝴蝶等，取其性润而不燥，可和中理气，宽胀除痞，佛手能醒脾开胃，《本草纲目拾遗》谓玉蝴蝶“治肝气痛”。

2.3益气养胃法 脾胃互为表里，胃病经久不愈，脾气相应受损，脾胃气弱，中气不足，胃气不和，每见神疲乏力，胃脘嘈杂思食，进食则减，便形不实或便溏次多，脉细，舌胖或边有齿印等。此当从“脾胃”论治，宜健脾益气以养胃，如孩儿参、炒白术、准山药、香扁豆之属，脾运健则胃气自调，其中孩儿参片苦微寒，善于补气养胃，为清补之品，补而不腻，胃炎中虚者最为相宜；白术苦温以胜湿，甘草以缓中；山药、扁豆均入脾胃两经，健脾养胃，补中止泻，擅治中虚嘈杂，大便稀溏。

2.4养阴益胃法 肝经郁热犯胃，久则易损胃阴，阴液亏损则胃少濡润，导致胃脘少舒，口干引饮，舌光剥或舌裂少苔，或胃酸缺乏，泌酸功能低下，胃镜每见萎缩性胃炎的表现。此当从“阴”论治，宜养阴生津以益胃，如南沙参、石斛、淮山药之属。其中沙参、石斛滋养肺胃，清热生津，对胃热脾燥、阴液亏损之证，可获清养；白芍配甘草，不仅能奏酸甘化阴之功且具缓急止痛之效；胃酸缺乏者，酌加乌梅、木瓜、焦山楂等酸味之品，益阴以润燥，养胃以助运，亦有助于胃酸之分泌。

2.5清化瘀热法 木郁不达而化火，病久往往损及胃络，气愈滞则热愈郁，瘀热互结。临床表现为胃脘部疼痛或有刺痛，痛有定处，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张、增粗等。胃镜、病理活检，常揭示腺体萎缩，或肠上皮化生，或不典型增生。此当从“瘀热”论治，宜治化瘀热，如丹参、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英之属，瘀化热清则胃自安和。其中丹参、赤芍活血行瘀，改善胃黏膜血流和血供状况，冀能逐步使腺体恢复。血竭色赤入营，行瘀止痛，和血生肌（研末冲服为宜），血和则痛止，瘀去则新生，可改善血流粘稠状态，促进胃黏膜腺体恢复。白花蛇舌草、白英等擅长于清热解毒而消痈，对阻断肠腺化生、不典型增生必个可少。

2.6调气活血法 肝胃失调，脾气受累，久则络脉瘀滞，呈气虚血瘀之象，每见胃脘隐痛、胀满，神疲乏力，便溏纳呆，脉细或舌胖或舌质紫暗，胃镜及病理活检均可呈萎缩性胃炎的表现。此当从“气血”论治，宜调气活血法，调气者，益气、理气、降气皆是也，如孩儿参、白术、柴胡、香附之属；活血可选用丹参、赤芍、血竭之类，使脾气健，肝木调，气调血行，则腺体萎缩亦逐步恢复。

2.7寒温相配法 慢性胃炎以热证居多，但胀痛必有气滞，若投一派寒凉之品，更碍脾胃气机，胀痛将有增无减，故采用辛香和胃、行气宽党中、温而不燥的苏梗，与苦寒清热的黄芩、平地木、连翘同用，寒温相配，适脾胃之性，则气机舒而脾胃和，胀痛自可缓解。

2.8升降并调法：“脾宜升则健，胃宜降则和。”慢性胃炎临床上常见胃气上逆的嗳气呕恶，泛吐酸水或苦水，以及脾气不振的消瘦乏力、脘腹胀满、便溏等症。肝气郁滞，脾胃升降失常，拟用小柴胡汤合旋覆代赭汤加减升降并调。如伴有口苦或泛吐酸水和苦水，胃镜检查往往可见胆汁反流，凡需柴胡以疏肝畅达肝胆之气机，黄芩苦降而泄胆热。

2.9化湿和中法：胃主受纳，脾主运化，恣食生冷油腻，湿从外受，脾运不健，湿易内生，故脾胃之疾每多兼有湿阻之象。症见胸闷脘胀，口渴而不欲饮，纳呆、苔腻（黄腻苔多湿热，白腻苔多寒湿）此当从“湿”论治，宜化湿和中，湿热重宜用陈佩梗、生熟薏米；寒湿不宜用半夏、陈皮。故有湿化则胃安矣。

2.10消导悦胃法：胃乃水谷之海，脾乃运化之枢，脾胃为病，胃少受纳，脾不健运，“食不消，脾不磨’，每易伙食积滞；症时脘腹饱胀，食欲不振，此当结合消导之法1，宜六曲、谷芽之属。消食化积，健脾和中，食化积消则脾胃之气平和。谷芽一味《本草纲目》称有“快脾开胃”之功，治胃方中每作佐使之品，药虽平淡，取其醒脾悦胃之专能，同协调诸药，久服无碍胃气之弊。

慢性胃炎有浅表、糜烂。萎缩等区别，其临床表现不一。在“中焦如衡”的理论指导下，着眼于肝、胆及脾胃，抓住气滞热郁、气虚血瘀的病机从而调升降，适寒温，和脾胃。以上十法，或一法独用，或数法合参，辨证识病，圆机活法，屡见功效，可谓胃炎治疗之要诀。

心得总结——胃安汤治疗慢性胃炎

胃安汤是学生根据张镜人老师胃安汤衍化而成，基础方为柴胡10g、黄芩15g、徐长卿15g、白花蛇舌草30g、白芍15g、甘草5g、谷芽15g。其功效为疏肝清热，缓急止痛。方中柴胡以疏肝畅达肝胆之气机，黄芩苦降而泄胆热；白芍补血敛阴、平肝柔肝，甘草补脾润肺、解毒缓急、调和诸药，二药相合古方为芍药甘草汤，治疗胃肠疾病中肝脾失和之腹中挛急作痛；徐长卿行气消胀，张镜人教授：“是为肝胃不和之要药”；白花蛇舌草清热解毒，现代药理提示：可以消除胃黏膜充血、水肿等炎性反应，及改变肠腺化生或异型增的作用。生谷芽一味《本草纲目》称有“快脾开胃”之功，治胃方中每作佐使之品，药虽平淡，取其醒脾悦胃之专能，来协调诸药，久服无碍胃气之弊。

根据西医病名论治：浅表性胃炎多为气滞热郁型加苏梗10g、香附15g、枳壳15g。萎缩性胃炎多为气虚血瘀型加太子参15g、白术15g、丹参15g、赤芍15g。返流性胃炎多为肝气犯胃去徐长卿、白花蛇舌草、加半夏15g、陈皮15g、旋覆花10g、代赭石30g、香附15g、郁金15g、枳壳15g；

辨症加味：兼胃脘胀满剧者加佛手片10g、八月札30g、玉蝴蝶15g；兼胃脘部痛剧者加九香虫10g、元胡15g；兼胃脘灼热者加连翘10g、银花藤30g、铁树叶30g；兼嗳气者加旋覆花10g、代赭石30g；兼吞酸者加海螵蛸30g、大贝15g、煅瓦楞子20g；兼嘈杂易饥者加淮山药15g、香扁豆 15g；兼泛恶者加半夏10g、陈皮10g；兼纳呆者加焦楂、曲各15g；兼便溏者加防风碳10g、炮姜碳10g；兼便秘者加全瓜蒌15g、望江南15g；

微观加味：胃镜可见黏膜充血、水肿者加徐长卿25g、白花蛇舌草45g；胃镜可见黏膜出血者加三七10g，白芨10g；胃镜可见黏膜糜烂者加芙蓉叶15g，蒲公英30g；病理出现肠腺化生或异型增生者加白英15g、白花蛇舌草45g；幽门螺旋杆菌者加连翘10g、蒲公英30g；胃酸缺乏者加乌梅10g、木瓜10g。

并发证加味：合并溃疡者加凤凰衣10g、蒲公英30g；合并胆囊炎、胆结石：加金钱草30g、海金沙15g。

望张镜人的传人点教！

锦纹

张镜人先生此学术蛮全面的   唯有后贤归纳的-------无火煮釜中之米熟。。。意没有提及（大意如此， 不是原话）。  不知是张先生遗漏还是楼主也遗漏？

gdh0663

法虽全面，但或许有肾阳虚、脾虚寒之附子理中汤也为治疗之法。