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温 脾 汤 《备急千金要方》 【组成用法】大黄四两（12g） 附子大者一枚（9g） 人参二两（6g） 干姜二两（6g） 甘草二两（3g） 右五味，切，以水八升，煮取二升半，分三服。临熟下大黄，与后温脾汤小异。须大转泻者，当用此方神效。 【本方功用】温补脾阳，攻下冷积。 【适用范围】脾阳不足。冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。 【方义讲述】温脾汤从表面上看，可以说是通因通用的，它不仅治疗大便秘结，还可以治疗虚泻久痢。但是呢，它治这个久痢赤白有手足不温，脉沉弦，脉沉为在里，脉弦为寒、为饮、为水，这个是从《金匮》里面是这样讲的，痰饮水气都可以见到这样的脉象，所以从这两点来看，没有热象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄泻不已，说明了里面无热，而且这个腹痛必然是拒按的，这才能说明它是泻的归泻的，没有去的还留着，正因为里面的积没有去，所以它这个利不会好。因为大便秘结这个好理解，着重的讲久泻久利，下痢赤白，还要用温下的办法，就是因为长期的病了以后，脾胃阳虚，虽然下利、虚泻没有好，可是它里面还是有积滞存在，这种情况在临床上是会见到的，特别在痢疾当中，饮食不慎的人，更容易见到这样的情况，因为俗话有句话：饿不死的疟疾，吃不死的痢疾。就是疟疾不要多吃，不要吃饱，这是老百姓的俗语，后来又加了一句，叫饿不死的伤寒，就是这些病，不宜多吃。所以在痢疾当中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉积，这种情况还是有的。这样的情况要根据不同的程度和不同的症状，来用温下的药，既去其寒，又去其积，所以从表面上看是通因通用，而一通以后，实邪一去以后，他的泻痢就可以止。 那么从前面的方子来看，从前面介绍的方子来看，就加了人参、甘草，这上面的大黄附子汤，去掉了细辛，加上人参、甘草，也可以说是四逆加人参汤再加大黄，也可以说是理中汤去白术加大黄附子，是吧。之所以反复这样说，可以这么说，可以那么说，着重的说，久泻久痢它是中阳必虚，冷积所以产生，它必然和中焦脾胃的阳气虚有关，这个两点不管它大便通也好，不通也好，是共同的，这是产生寒积的一个主要病机，所以这个地方用这些药给它治疗。既扶正，又温中散寒，同时这样一来，那么它就缓和了泻下的作用。 这个方子在原书上是治疗久利的，所以这个方子还要讲一讲，原书上是治疗久利的，同时在《千金》里面就有三个方子，同时在《千金》里面一共有三个温脾汤，所以方解里面所写着的，这上面之一，加人参再加大黄是一个，讲义翻过来时候还有两个，一个方子有桂心，就是有肉桂，而没有甘草，它就是治这样的证，有寒气上逆，那么虚寒之气上逆，就可以产生胃中的不舒，产生了心里的不舒，心悸，都可以出现这种情况，所以用桂嘛，温命门，散阴寒，平冲逆，它这里附子肉桂干姜都 给用上了，这脾肾并温，再加上肉桂，就更好的温下焦，散下焦之寒。所以这儿要注意一个问题，平常我们用肉桂也好，用桂枝也好，平冲逆，它是治的虚寒性的下焦虚寒冲逆，阴寒之气上逆才能用桂，如果用到热病上面就不能平冲逆了，适得其反，那么这个方子还比较好理解。 它下面有个方子，腹痛绕脐，这儿是要注意的地方，脐下绞结，绕脐不止，那么这个都是里积比较严重的见证，就在脐四周痛的很大厉害，而且是串的，它的串就在周围串，行走的，它这是因为有里实积在肠胃里面，气不得通，大承气汤也有个绕脐痛，所以这些地方结合起来看，就更能理解它了，因此它这里就把人参给去了，急于去实，所以把人参去加上厚朴，所以这方子的药味这上面都写着。但是这些方子究竟是唐代的方子，到了后代的方子，它在处理的艺术上就比较强些，所以着重看一看附方里面的《本事方》。 《本事方》有个温脾汤，附子、干姜、桂心、甘草、厚朴，这五个药都是二两，加上四钱大黄，这点是我们比较值得实用的寒下的办法，所以这个温下去寒积的办法，你不用泻药，不能去其积，而泻药又是苦寒的，用多了，以寒助寒，那么你辛热的药的散寒的作用就被削弱了，如何的配置的更好一些，经过不断的摸索，在《本事方》，在宋代，就比较进步，它在用量上，在互相配伍上，它的用量更小，要按比例来说，它才二十六分之一的大黄，五个二两是十两，加上大黄是十两另四钱，它才有四钱，二十六分之一，二十五倍是十两嘛，而它每次原方只吃一两，用量更小了，那么关于这个问题，后人在实践当中，非常佩服这样的配伍办法，特别是喻嘉言他赞成它这个，喻嘉言认为它这种方法比较符合仲景温下的思想，认为肠胃痼冷之泻泄，怎么能用大黄，大黄是苦寒泻下的，它为什么还要用泻的呢，因为不用温药并不能下积，那么久留之邪非攻不去，用了温药可不能制，温药不能制它的苦寒之性，而成洞下之势，所以用好了去邪，用不好，洞泻，就是大便拉的更不止了，所以它非常佩服徐叔微这样方子的用法，配伍非常的恰当。当然这里指的是指久泻久利的问题，如果是冷积而大便不通，那大黄用量又是一回事，所以这个问题在配伍用量上都要注意。作为一般的温下的方，《本事方》的温脾汤比较典型，比较示范性，以此根据病症的轻重缓急，也就是说根据寒积的轻重来不同的用量，但是这几个方子掺合起来，互相比较，心里就有个数，总的原则，寒下之药量绝不能大，在方子当中是为次，是在温散的前提之下，去寒的前提之下配用的，大便秘结的药，泻下的药可多一些，久泻久利泻下的药要少一些，就把这几个合起来看一看。 摘自《王绵之方剂学讲稿》 |
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