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中医汇16 课堂笔记 1、湿热体质会有怎样的表现呢？国医大师王琦教授在《中医体质学》中详细描述，湿热体质是以湿热内蕴为主要特征的体质状态，主要表现为形体偏胖或苍瘦，平素面垢油光，易生痤疮粉刺，舌质偏红苔黄腻 ，容易口苦口干，身重体倦，男子易阴囊潮湿 ，女子易带下量多，性格多急躁易怒，对潮湿环境或气温偏高较难适应等。 2、历代医家治疗湿热证有诸多治法和方药。如东汉 ·张仲景《伤寒杂病论》记载 的白虎汤、茵陈蒿汤、白头翁汤、栀子柏皮汤 、葛根黄芩黄连汤 、麻黄连翘赤小豆汤等 ；金元刘河间的天水散 ；朱丹溪的二妙散 ；明 ·吴又可的达原饮 ；清 ·叶天士的甘露消毒丹，创立分消湿热 、保津护阴、化气利湿等治法 。 3、清 ·薛生白提出了芳香宣透、清开肺气、辛开苦泄 、苦温燥湿 、清热利湿 、清营凉血、生津养液 、补益气阴等治法 ；吴鞠通《温病条辨》分三焦论治湿热病 ，创立了三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散、宣痹汤等 ；王孟英的连朴饮 ；雷少逸的通利州都 、宣疏表湿 、宣透膜原等治法。 4、湿热有蒙上、阻中、流下的特点，“治湿不分三焦，亦非其治也”，故治湿热需三焦同治，宣上、畅中、导下兼顾，使湿热有出路，分道而消。 5、所谓的宣上，就是通常要用辛温宣肺，发散卫气的药，使肺能很好的发挥通调水道的作用；所谓的畅中就是要用调运脾胃的药物，脾胃升降功能正常，中焦调和畅达；所谓渗下主要是指要用淡渗利湿的药，使湿邪从小便排泄出去。在治疗湿热体质相关的病症中，我推荐三个方子：三仁汤、黄连温胆汤和二妙散。 6、三仁汤、黄连温胆汤和二妙散这三个方子都是可以调治全身湿热的，但相对而言，三仁汤偏于上焦，黄连温胆汤偏于中焦，二妙散偏于下焦。先说说三仁汤吧。三仁汤以杏仁宣肺气解表湿，白蔻仁、厚朴、半夏芳香化湿、燥湿理气，畅中运脾；薏苡仁、滑石、通草淡渗利湿。全方三焦环顾，合力祛湿。 7、出自吴鞠通的《温病条辨》，本方具有宣畅气机 、清热利湿之功。吴鞠通把它作为治疗湿温的首剂 ，也是后世医家推崇的治疗湿温的代表方剂。有清利三焦湿热，宣畅三焦气机之功效，主治湿温初起或温热夹湿，湿遏卫表，湿重于热之证。临床以头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，口不渴，苔白腻，脉弦细而濡等表现为主要证候。 案例一： 男性老年患者，66岁，既往慢性支气管炎病史30余年，每遇感冒或寒冷诱发喘促，症状逐年加重。 主诉：患者今年夏季多次出现感冒症状而诱发喘促，曾连续应用抗生素治疗，症状稍有好转 ，但稍后则又喘息不已，医家束手 。查患者除喘促外，伴有头身困重 ，腹胀 ，纳呆 ，咳痰黄稠 ，大便略干 ，小便黄等症 ，舌苔黄腻 ，判为湿热内阻，肺肾气虚，以三仁汤加减，具体方药：杏仁1 5g 、滑石15g 、白通草lOg 、白蔻仁 lOg 、淡竹叶 10g 、厚 朴10g 、生薏苡仁20g 、法半 夏l5g 、加黄芩 lOg、大黄5g 、桑白皮 1Og、甘草8g、蛤蚧一对(打粉冲服)。服药2O余剂，症状基本消失 。 案例二： 患儿性别女，13岁，2009年7月14日初诊。 主诉：反复皮肤皮疹、瘙痒6年。患儿7岁时，夜间全身皮肤出现红色皮疹，躯干部明显，奇痒难忍，抓溃皮肤仍不止痒，应用“扑尔敏”“氯雷他定”及钙剂等抗过敏药物后可稍缓解，次日复发如故，夏秋重，冬春轻。消风散、桂枝汤等诸方无效，严重影响其生活、学习及身心健康。 初诊时见：患儿全身瘙痒难忍，血痕斑斑，面色萎黄，发稍稀、脂多，少动懒言，纳呆，大便滞而不畅，舌红，苔白厚腻满布，脉缓而濡。西医诊断：顽固性荨麻疹。中医辨证：湿热内蕴，风遏肌肤。治宜：利湿化浊，调和营卫。 方投三仁汤合桂枝汤加减：杏仁10g，白蔻仁10g，生薏苡仁24g，厚朴10g，姜半夏10g，通草10g，淡竹叶10g，桂枝10g，白芍10g，防风6g，生姜10g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。二诊（7月22日）：服上方第3剂后症状明显减轻，就诊前2日皮疹未出现。精神振作，舌苔明显变薄，食纳增加，大便通畅，脉缓。 前方再进7剂。三诊（7月29日）：皮疹未再出现，舌淡红，苔薄白，脉缓无力。上方去杏仁、淡竹叶、通草，加黄芪15g，炒白术10g，茯苓10g，7剂，日1剂，水煎服。四诊（8月5日）：瘙痒未再出现。上方去桂枝、白芍，再取7剂，隔日1剂。随访3年而未复发。 8、在基层医疗和中医门诊中我们经常会遇到脾胃湿热的人，这类人通常经常抽烟喝酒熬夜，面色略焦红，眼睛也红，口气重，声音粗，舌质红，舌苔黄腻。西医检查多半有胃炎，胃溃疡肝炎或胆囊炎。70%以上有幽门螺杆菌感染。不少人接受了胃溃疡三联或四联疗法，仍然不见好。 9、对于这类人推荐采用黄连温胆汤加减治疗。服用黄连温胆汤，基本方：黄连6g，半夏12g，茯苓12g，陈皮9g，炙甘草6g，竹茹6g，枳实10g。辨证加减：气虚加太子参30g，黄芪30g；脾虚加白术12g，淮山药30g；阴虚 加石斛12g，沙参12g；湿重加苍术12g，薏苡仁30g；热甚重用黄连9g，加蒲公英15- 30g；痛甚加延胡索15g，乌药12g；寒甚加干姜9g，吴茱萸6g；气滞加木香 (后下)9g，厚朴1Og；血瘀加丹参12g，莪术12g；泛酸加乌贼骨30g ；纳差加麦芽15g，山楂l0g；便秘加大黄6g 。 10、二妙散最早见于《世医得效方》，名苍术散，朱丹溪将它收人《丹溪心法》，并改名 二妙 散。加牛膝为三妙散，再加薏苡仁成为四妙散。临床我常用这个方子为基础治疗痛风。 11、痛风是一种由嘌呤代谢紊乱所致的疾病。痛风性关节炎则是由血尿酸增高，尿酸盐在关节及关节周围组织中以结晶形式沉积，刺激关节并引发一系列急性炎症反应所致。西药常规治疗效果不好，可以考虑加用二妙散合宣痹汤加减治疗，药用苍术、黄柏 、川牛膝、薏苡仁 、防己、萆薢各15g，连翘 、金银花 、紫花地丁 、白花蛇舌草 、败酱草、金钱草各 20g ，防风 、羌 活 、独 活 、忍冬藤 、桑枝各 25g，地龙 10g，延胡索 30g。每日1剂 ，水煎 250m l，早晚分温服。30天为1疗程。 12、临床上以上述方药适当变化治疗痛风，适当结合针灸、外敷药等效果还是很好的。这个方子关键在于苍术、黄柏 、川牛膝、薏苡仁 、防己、萆薢这几味药。来源于四妙散，祛除下焦湿热有良效。 气滞血瘀> 主证：疲乏无力，活动后气短，嗜睡懒言，易汗出，面色少华，舌淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉细弱或涩。 治则：疏肝理气，活血化瘀。 秘方：血府逐淤汤加减。 组成：药用桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。诸药配合，使血活气行。胁肋胀痛明显者，加青皮、白芥子，以增强理气通络止痛的作用；气郁日久化火者，加山栀、丹皮、川楝子以清热疏肝调气。方用补阳还五汤加减，药用黄芪、人参、地龙、当归尾、赤芍、桃仁、红花等。 |
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