本期主持 / 李银 滁州一院 讨论专家 / 详见正文 声明:本讨论来源于介入并发症群,版权所有,转载请注明出处(专家姓名 本群)。文内观点针对特定病例,不具备广泛临床指导意义,请勿简单模仿,以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果,本俱乐部不负任何责任。 前几日群内就造影剂过敏问题有一番集中讨论: “收了一个不稳定心绞痛的46岁男性患者,高血压糖尿病病史,拟行冠脉造影检测。这个患者2年前做静脉肾盂造影时过敏过,当时可能用的是泛影葡胺。请问这种病人能做冠脉造影吗?术前怎么处理比较好呢?” 同样话题的讨论曾进行过数次,这次总结相关话题一并呈上,看看大家都是怎么说的吧! (注:文末点击“阅读原文”学习更多造影剂过敏病例) PCI前要不要用造影剂做过敏试验? 李晓磊 新密市第一人民医院: 泛影葡胺好像和目前用的造影剂根本就是两个东西!我们医院在2011年之前请人做冠脉的时候老是用泛影葡胺做皮试!现在病房也常规做,但是我从来不看!如果说实在不放心,可以在术前1小时推点地塞米松!我们是这样干的! (编者注:泛影葡胺为离子型单酸体造影剂,目前常用的造影剂为非离子型造影剂) 孙卫东 泰州市中心医院: 对于造影剂过敏,有专家意见如下,供参考:多在患者接触造影剂10~20分钟后出现的,国外文献报道为20分钟。首先,碘过敏试验阴性结果,也有可能发生过敏;阳性结果,也不一定过敏。因此,碘过敏试验对于预防造影剂过敏没有任何意义,现已不再提倡。 梁伟东 南宁市一医院: 我们不久前也遇到一个病人,一个月前做冠脉CTA时造影剂过敏出皮疹,冠脉造影时我们用威视派克(碘克沙醇),完全没有问题! 夏伟 青岛市立医院: 不需常规做过敏试验,但对过敏体质或既往可疑过敏者,用造影剂原液做过敏试验。 许亮 阜外医院: 田军 武警心脏医院: “……鉴于预试验对由非离子造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低,以及预试验本身也可能导致严重过敏反应,因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应。……” ——碘克沙醇说明书 “……随着非离子型造影剂的广泛使用,以离子型造影剂的试验结果来判断非离子型造影剂可能出现的反应显然是不合理的。由于造影剂反应尤其是重度反应常和剂量无关,1ml的试验剂量就可能产生致命的特异质反应。此外临床上因对判断标准的理解程度不同,该试验的假阳性率及假阴性率均很高。为此,国外主要放射学会和大多数医院均不作这种'过敏试验',有的则仅限于过敏史的患者,但中国卫生部门仍未放弃该试验。” ——造影剂新进展及应用注意事项 造影剂过敏的预防处理 于泓 上海泓心医生团队: 1.严把造影指征;2.一定要做的话:预处理+更换造影剂 急救准备 建议预处理(1+2联合),可以采用'目前比较公认的常用预防措施: 1. 强的松 50mg(成人)提前13、7、1小时给药;若不能口服,则可予甲强龙40mg以相同时间间隔静脉给药。 2. 苯海拉明 50mg 口服或非胃肠道提前1小时给药。(于泓主任分享了详细处理方案,详见文末) 李为民 哈医大一附院: 对比剂过敏是对碘过敏,目前所有对比剂都含碘,包括威视派克。各品牌炒作的是渗透压和粘度差别。如病人告知有过敏史,务必慎用。如果必须使用可用做过敏试验,并用甲强龙或地塞米松。 孙卫东 泰州市人民医院: 预防造影剂过敏,PCI术中建议应用糖皮质激素和抗组胺药物;如果怀疑有造影剂过敏的风险且实在无法排除,可在鞘管插入后,注入1 ml,观察半个小时,如果血压稳定,则行PCI治疗(适用于择期PCI,急诊PCI除外)。任何形式的碘过敏试验都是没有意义的,中国专家共识也不推荐。对于有造影剂过敏病史的患者,一定要行冠脉造影检查怎么办?经验是:可行脱敏疗法,术前3天给予强的松(30㎎),每日一次,口服,这样至少不会出现非常严重的造影剂过敏。 田军 武警心脏医院: 吴家宽 南京同仁医院: 关于对比剂过敏,我们前段处理过一例。既往过敏史,这次术前13、7、1小时给泼尼松龙50mg,术前半小时异丙嗪25mg肌注。术前予以对比剂1mg静脉注射实验没有过敏,顺利完成造影,没有过敏。 胡立禄 成都核工业416医院: 有造影剂过敏史的病人,再次造影得慎重,有可能会造成致死性过敏。记得荆全民主任曾在lVUS指导下 无烟完成了一例PCl,可以参考一下。 关键是我曾被蛇咬过,昨天我们评三甲还把2014年过敏死亡的患者的病历又重新翻出来让专家审。从那以后,只要有过敏史的都常规给甲强龙。怕得要死。 郑晓晖 河南省人民医院: 对造影剂过敏的病人可以做造影,但是要慎重。地塞米松起效慢,最好术前六个小时给地塞米松,导管室准备好甲强龙等药品。 王能 随州市中心医院: 对比剂过敏是极有可能有类效应的,我们有病人碘海醇有不良反应,但是用碘普罗安就OK的,尽管如此,可做好急救准备。手术中尽量缩短时长和对比剂用量,术前用甲泼尼龙400mg静滴,非那根25mg肌注。问清楚之前不良反应的造影剂是哪种,很重要。甲泼尼龙大剂量静滴一定要慢,时间超过半小时为宜,因速度太快可能有停搏的风险 李庆祥 北京安贞医院: 问清患者既往的造影剂过敏是什么症状,如果不是特别严重且造影必须做的话术前静点强的松龙,打苯海拉明。我试了几次,都是各地转来说过敏不敢做的,都没有事。如果只是以前轻微症状认为过敏,打点地塞米松就行,不用大动干戈 “……有过敏、哮喘和对含碘制剂有过不良反应的需特别注意。对这些病例可考虑使用预防用药,如类固醇,H1,H2组胺受体拮抗剂等。 使用本品后发生严重反应的风险较小。但是,含碘造影剂可激发过敏样反应或其它过敏反应的表现。因此应预先进行急救措施的训练并预备必须的抢救药物和器械以应付可能出现的严重反应。……” ——碘克沙醇说明书 “ ……对高危患者的预防措施: 使用低分子量非离子型造影剂;预先使用抗组织胺药,H1受体阻断剂,H2受体阻断剂;预先给予糖皮质激素,不同时段口服,静脉给药;稳定心血管系统;维持水、电解质及酸碱平衡;避免肾毒性药物,如非甾体抗风湿类、两性霉素B、顺铂、氨基糖甙类等。” ——造影剂新进展及应用注意事项 那些年我们亲历的造影剂过敏 何冀芳 朝阳医院: 上周遇到一个血压下降的,没有即刻用甲强龙,被动了一个小时。一般过敏及时处理后时间短,但是血压下降的时间长,差不多一小时。 张建军 朝阳医院 : 我听大一点的老师讲,泛影普胺的确可怕,不说过敏,单右管造影室颤的就不少,他们造影时要有一个人在床旁拿除颤仪备着。 宋杰 南京鼓楼医院 : 张萌 航天中心医院 : 王海燕 唐都医院 : 我们遇到一例---碘克沙醇--术中喉头水肿;关键手术是CRTD,只用了不到20mL,大约90分钟开始,120分钟时颜面部肿的眼睛都看不见了、呼吸急促无法耐受!记忆犹新! 使用造影剂后,病人需留置观察至少30分钟,因90%的副反应在此期间发生。高危病人应留置观察更长时间。延迟反应(皮肤异常改变和心血管系统紊乱)在极少数情况下仍可能发生。如症状严重则应在重症监护观察治疗。 第一级副反应 症状:打喷嚏、咳嗽、打哈欠、皮肤发红、低热、恶心、呕吐、寒颤。 措施:1.停止注药。2.建立静脉通道。3.给予止吐药,如三氟拉嗪、恩丹西酮。 症状:潮红、搔痒、荨麻疹、眼睑浮肿。 措施:1.静注H1或H2受体阻断药,如二甲茚定8-12毫克(2-3安瓿),氯马斯汀(吡咯醇受胺)4-6毫克(2-3安瓿)或西米替丁400毫克(2安瓿)。2.必要的情况下静脉注射糖皮质激素(相当于250mg泼尼松龙)。 第二级副反应 症状:血压下降 措施:1.平躺并保持新鲜空气 2.鼻导管给氧或面罩给氧 3.快速滴注血浆代用品或林格氏液(500-1000毫升) 症状:当血压下降合并心动过缓(血管迷走神经反应) 措施:除上述措施外,增加阿托品0.3毫克,静脉注射或间羟异丙肾上腺素,0.25-0.5毫克(0.5-1安瓿),缓慢静脉注射。 症状:当血压下降合并呼吸困难、痉挛性咳嗽 措施:除上述措施外,增加喷服1-2次支气管扩张气雾剂,氨茶碱0.24克静脉注射。糖皮质激素(相当于250-500毫克泼尼松龙)静脉注射,5-10分钟后起效。半坐位面罩给氧。必要时可静脉给予安定5毫克以镇静病人。 第三级副反应 症状:休克(心动过速、血压骤降) 措施:按急救程序处理,立即通知急救组、麻醉师、急诊科医师,半坐位面罩给氧,快速滴注血浆代用品或林格氏液(1500-2000毫升),肾上腺素,0.1-0.3毫克,静注。每隔10-15分钟检查心功能。用药剂量依治疗效果而定,最大剂量为1毫克(将1安瓿肾上腺素按1:1000稀释,即1毫升相当于0.1毫克肾上腺素)。紧紧急情况下,如静脉通路无法找到,可以双倍剂量插管注入支气管内,也可经肌内或皮下注入声门下静脉丛。H1或H2受体阻断药,用法同前面用于第一级副反应。静注糖皮质素(相当于200-500毫克泼尼松龙),在5-10分钟后见效。多巴胺(200毫克,2安瓿)加入场250毫升溶液,每分钟15-30滴,静脉输注,剂量视效果而定。如发生反射性低血压则给去甲肾上腺素(5-10毫克加入250毫升溶液中)。用药剂量因患者反应而定。 症状:支气管(喉头)痉挛、喘鸣、哮喘急性发作 措施:将患者置于坐位,面罩给氧,氨茶碱,0.24毫克,静脉注射,肾上腺素,0.1-0.3毫克,静脉注射,必要时可加量至1.0毫克(按1:1000将安瓿肾上腺素稀释,即1毫升相当于0.1毫克的肾上腺素)。H1或H2受体阴断药,用法同前面第一级副反应。静注糖皮质激素(相当于泼尼松龙250-500毫克),5-10分钟后见效。视需要给安定5毫克,静脉注射。必要时行气管插管。 症状:喉头水肿 措施:可行气管插管,或大针头穿刺气管给氧,必要时将气管切开。症状:肺水肿 措施:可行气管插管,加压给氧、并静脉注射呋喃苯胺酸(速尿)40毫克,可给吗啡10-15毫克,缓慢静脉注射。 症状:惊厥 措施:安定,5-10毫克,静脉注射。 第四级副反应 症状:呼吸循环停止 措施:立即行心肺复苏术(胸外心脏按压、人工呼吸等)。 ——造影剂反应的分级与治疗 附:于泓主任分享造影剂过敏反应预防方案 DrKing 这里有每日更新的大咖讲堂 有上千的经典病例 七千同道在此共同学习探讨 |
|
来自: wingjmm60ssjzx > 《待分类》