时间窗内的视网膜中央动脉栓塞，溶还是不溶？

渐近故乡时 2017-08-02

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在合适的时间窗内进行脑梗死溶栓治疗已成为临床标准化治疗路径。然而，总是会有各种各样的特殊性的梗死病例让我们在临床上拿捏不定，无所适从。其中，视网膜中央动脉栓塞就是这样的一类特殊梗死，也许对于神经内科大夫并非最常见的梗死类型，然而治疗却是有点挑战。

近期，The Neurologist 杂志发表了一篇文章，对这一问题进行了系统性的回顾，给出了相对明确的答案。该文由梅奥诊所的 Dumitrascu 教授等撰写。

病例描述

一例 62 岁女性患者，主因突发无痛性右眼视力丧失 3 小时来诊。既往有高血压、II 型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停病史。

就诊时血压为 159/81 mmHg，神经科体格检查未见异常。眼科检查显示右眼视力明显下降（手动可见）；左眼矫正视力为 20/25。眼底镜检查显示右侧视网膜水肿、苍白；视盘边界模糊，视网膜动脉减少；左侧高血压性视网膜病变（II 级）。拟诊为视网膜中央动脉阻塞（CRAO）。急诊头颅和颈部 CT 均无明显异常。

临床问题

对于这样的 CRAO 患者，进行静脉溶栓治疗是否安全有效？其溶栓治疗的时间窗为多少？

研究证据

2015 年 JAMA Neurology 杂志发表的一篇 meta 分析回答了这一临床问题。该项 meta 分析共纳入了 7 项 CRAO 后没有接受任何治疗的 396 例患者，8 项 CRAO 后接受保守治疗的 419 例患者（包括眼部按摩、前房穿刺术和/或血液稀释治疗）；同时也纳入了 147 例采用全身溶栓治疗的患者。

Meta 分析结果显示，在 ≤ 4.5 小时内进行的全身溶栓治疗与不接受任何治疗（自然病程组）相比可显著获益，OR 值为 4.7，p< 0.001。绝对风险降低="" 32.4%。而该项="" meta="" 分析结果还显示，保守治疗的患者与自然病程组患者相比，视力和恢复率显著恶化（7.4%="" vs=""><>

因此，作者得出结论认为，对于 CRAO 的患者，早期系统性溶栓治疗是很有必要的；而相反保守治疗是无效的，且可能对患者有害。

研究证据评估

该项 meta 分析对 3 个大型的数据库（PubMed, Web of Science & Scopus）进行了综合性文献检索，有明确的入排标准。而且对入选的研究进行了异质性分析，结果显示异质性很小。而 4.5 小时的溶栓时间窗也是基于临床前研究和临床研究的证据得出。临床前动物研究提示，视网膜对于缺血的耐受时间为 4 小时左右，而临床研究显示，卒中 4.5 小时内进行溶栓治疗有效。

然而，该项 meta 分析也存在一定的局限性，在解释其研究结论时需要注意。

首先，该项 meta 分析是基于回顾性非随机性的患者数据得出的结论。

其次，在不同的研究中，患者治疗后的视力评估的时间点各不相同，从治疗后 1 天到数周均有；而对于视力改善的定义在各研究中也没有特别明确的界定，仅在一项澳大利亚随机化的临床研究中有严格的定义。

再次，该研究也未对不同的溶栓药物的治疗效果进行亚组分析，且纳入的样本量有限（溶栓治疗 147 例，阿替普酶溶栓 37 例）。

结论

尽管目前研究证据有限，但已有的数据显示，早期系统性溶栓治疗 CRAO 可使患者获益。但仍需要前瞻性随机化的安慰剂对照临床研究来进一步证实阿替普酶溶栓治疗的有效性和安全性。

编辑 | 陈珂楠

投稿及合作 | chenkn@dxy.cn