复杂鞍区肿瘤的内镜经鼻手术治疗

鞍区肿瘤简介：常见的鞍区肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤以及鞍结节脑膜瘤。鞍区肿瘤位置深在，周围毗邻颈内动脉、视神经、垂体和垂体柄、大脑前动脉及下丘脑，因此一直以来鞍区肿瘤属于脑外科复杂和高风险手术。经鼻入路提供了一个更便捷的进入鞍区的进路，可以避开重要的神经和血管，直达病灶的位置。在其中鞍内垂体瘤是最早广泛开始可以经鼻显微手术的疾病，因为鞍内垂体瘤位于中线，鞍隔的完整也避免了高流量脑脊液漏的发生，目前绝大多数垂体瘤可以经鼻手术来完成。但是对于一部分突破鞍隔往鞍上生长的垂体瘤仍然不适合经鼻显微手术。高清内镜的出现为鞍区复杂肿瘤提供了更多的选择，得益于内镜的宽广视野、随着颅底内镜手术技术和理念的进步，目前越来越多复杂鞍区肿瘤可以通过内镜经鼻手术来完成，在本文中介绍我们CMU-EEA团队最近完成的三例相对复杂的鞍区肿瘤内镜经鼻手术。

 

典型病例分享一：鞍内鞍上沟通性垂体瘤的内镜经鼻一期手术治疗（见下图）：

部分垂体瘤可以突破鞍隔生长，形成鞍内鞍上沟通性垂体瘤，对于此类垂体瘤，既往可能需要开颅+经鼻显微手术分期分次手术来解决，随着高清内镜的引入，目前此类肿瘤也可以通过内镜经鼻一期手术来完成。

该患者为复杂的不规则垂体瘤，鞍内鞍上生长，右侧侵袭海绵窦形成Knosp3A和Knosp3B侵袭，在手术中出乎预料的是，鞍内及大部分鞍上肿瘤质地硬韧，经过耐心分离，切除鞍内、鞍上及Knosp3B海绵窦侵袭的肿瘤，Knosp3A侵袭部分残留。术后视力障碍明显恢复。前颅底延伸的垂体瘤可能包绕压迫大脑前动脉复合体，但是往往跟鞍结节脑膜瘤不同的是，这些大脑前动脉分支很少参与垂体瘤的直接供血，术中只要细心分离、小心操作手术安全还是相对可靠的。部分垂体瘤可能质地韧，造成内镜手术的困难，对于质韧的鞍内鞍上沟通性垂体瘤来说，尤为困难，感兴趣的可以参考我们既往的分享视频：（点击观看）鞍内鞍上沟通性垂体瘤的内镜手术治疗。

 

典型病例分享二：鞍上实质性颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗（见下图）：

近年来，对颅咽管瘤的手术开颅入路有了一些转变，从经典的翼点入路、到经胼胝体穹窿间入路、到大脑前纵裂入路、到额底纵裂入路再到经基底或者鸡冠入路，发展的变化是在尝试寻求一种入路可以无死角的处理肿瘤，在开颅入路中，日益流行的额底纵裂和经基底和鸡冠入路都是在增大术中仰视角度，试图在开颅入路中能够直视处理视交叉后上方以及突入三脑室的肿瘤，而经鼻鞍上入路则是把这种仰视角度发挥到了最大（见下图）。

并且不同于所有的显微开颅入路，内镜经鼻鞍上入路是通过视交叉后方和垂体前方间隙切除肿瘤，通过内镜可以避开前方的视神经、大脑前动脉，直视达到视束、三脑室、下丘脑水平，避免从神经血管的间隙中去切除肿瘤(见上图），单从工作角度和无死角显露出发，个人认为内镜经鼻鞍上进路成了绝大多数颅咽管瘤的最佳进路方式。

该患者为鞍上巨大的实质性颅咽管瘤，视力障碍+尿崩起病，通过经鼻鞍上入路，打开鞍上间隙，在视交叉后方和垂体、垂体柄前方显露肿瘤，切除三脑室内的肿瘤后显露室间孔和中脑导水管，复查显示垂体柄完整，肿瘤全切。术后患者恢复非常顺利、没有离子紊乱和下丘脑任何反应。从颅咽管瘤垂体柄起源的位置来看，经鼻鞍上入路是最直接的进路方式，鉴于大多数颅咽管瘤供血并不非常丰富，因此对于内镜手术来说非常适合，术中耐心操作，在视神经下、视束后方以及两侧丘脑和下丘脑水平，可以达到一种直视的无死角“显微外科分离”，从而极大的减小了术后并发症的发生。更多颅咽管瘤内镜经鼻手术内容请参见CMU-EEA既往的分享：（点击访问）颅咽管瘤的内镜经鼻鞍上入路体会和经验。

 

典型病例分享三：不规则鞍结节脑膜瘤的内镜经鼻手术治疗（见下图）：

鞍结节脑膜瘤也是常见的鞍区肿瘤，往往以视力障碍起病，鞍结节脑膜瘤一般压迫上抬视神经和视交叉，将垂体柄推向后方。部分鞍结节脑膜瘤可能侵袭包绕颈内动脉及大脑前动脉复合体，给手术带来额外的困难和风险。

该患者为不规则鞍结节脑膜瘤，左侧外突很多，包绕一侧颈内动脉，部分肿瘤还被大脑前动脉复合体的穿通支包绕，手术中充分断掉鞍结节脑膜瘤在颅底的附着后，耐心分离牵拉切除游离肿瘤，复查显示肿瘤切除非常满意。术中简单录像剪辑如下：

更多鞍结节脑膜瘤内镜经鼻手术内容请参见CMU-EEA既往的分享：（点击访问）鞍结节脑膜瘤的内镜经鼻手术治疗。

 

简单总结：内镜经鼻鞍上入路可以处理复杂的累及鞍上的垂体瘤、鞍结节脑膜瘤以及颅咽管瘤，三者虽然同属于鞍区肿瘤，但是手术要点并不相同，首先颅底开放范围有所区别：鞍结节脑膜瘤的打开范围要围绕蝶骨平台，颅咽管瘤要围绕鞍上间隙，垂体瘤则依照不同的突破鞍隔生长方式开放不同的颅底骨质；其次就质地而言：颅咽管瘤较为恒定，多为软或者略微韧，垂体瘤质地多为软，部分为韧甚至伴有纤维化，脑膜瘤常为质韧或者纤维化，硬韧伴有纤维化的肿瘤质地会对手术团队形成不小的考验；最后三类肿瘤的手术注意事项也有所区别：颅咽管瘤的手术难度和对术者团队的要求最高，因为肿瘤累及垂体柄、下丘脑、三脑室底，对于这些重要结构的处理讲究技巧和正确的理念，另外颅咽管瘤术后管理和及时准确应对也非常关键，手术成功只是意味着治疗成功开了一个好头而已，鞍结节脑膜瘤常累及大脑前动脉复合体和交通支，这给手术造成了额外的挑战，鞍内鞍上垂体瘤手术相对简单，但是某些复杂病例可能需要广泛开放前颅底+鞍上+鞍区，导致颅底缺损会比较大，修补仍然是一个不小考验（本例一患者仅采用粘膜瓣修补，术后出现一过性脑脊液漏，2周后经过局麻清理鼻腔+生物蛋白软胶封闭，后愈合）。

就个人经验而言，处理这些不同性质的肿瘤的经验可以有助于把各个疾病做的更加完美。对于鞍区肿瘤而言，经鼻入路相对于开颅手术来讲，提供了一个更直接的直面肿瘤的入路方式，从而将一个深部病变转变为一个浅部病变来处理，这也是内镜经鼻鞍上入路处理复杂鞍区肿瘤的最大优势所在。

【王义宝】：中国医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、博士生导师，2011年留学美国匹兹堡大学UPMC学习神经内镜扩大经鼻入路（EEA）和磁共振神经传导束成像（HDFT）临床应用，回国后开展相应临床工作，目前是中国垂体腺瘤协作组专家、美国UPMC HDFT项目组研究成员、辽宁省细胞生物学会监事、神经肿瘤分会副主任委员。

【荣誉称号】：王忠诚中国神经外科医师奖获得者（2014）；百年院庆院十佳医生（2008）；协作医院先进个人（2010）

【临床专业方向】：专长于颅底内镜手术，开展内镜下扩大经鼻入路，擅长复杂垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区和斜坡脑膜瘤、脊索瘤以及颅底沟通性肿瘤的内镜经鼻微创手术；擅长复杂脑膜瘤的内镜微创和显微外科手术治疗。王义宝教授2012-2017连续6年参加全国神经外科年会发言交流共10次，其中内镜相关发言交流8次，4次获得优秀论文奖；参与2014年南京第六届世界华人神经外科大会和2015、2016年全国神经肿瘤年会内镜相关工作发言交流。以王义宝教授为首的颅底内镜组在临床上成功完成过经鼻颅底内镜下标准经筛入路、经蝶骨平台-鞍结节入路、经鞍上入路、标准经鼻蝶入路、经上中下斜坡及经齿状突、侧颅底等扩大经鼻入路。