口腔医师遇到颞下颌关节紊乱病时应该知晓的几个问题（三）

七、错he畸形或咬合异常与TMD

早在20世纪初，Angle（1900年）、Prentiss（1918）和Costen（1934）等提出，不正常的咬合是一个病因。从解剖学角度很容易接受这一观点，牙he-肌肉-关节应该是一个整体，相互之间应该是协调的。不正常的上下颌骨位置关系和不正常的牙的咬合接触会影响髁突和关节窝的形态、影响下颌运动及咀嚼肌的功能。如，人工he干扰口可引起咀嚼肌的肌电图异常和TMD症状（13）。动物实验证实咬合异常可以导致颞下颌关节和咀嚼肌的各种病变，如关节组织的退行性变、咀嚼肌的损伤和疼痛、关节区血流增加、滑膜炎等（14-17）。因此我们认为，咬合因素应该是一个潜在的致病因素。不过，近20-30年发表的临床流行病学调查报告相当一部分研究并不支持咬合因素是TMD的病因，也就是说目前还缺乏流行病学证据。有学者认为，这可能与研究缺乏足够的科学性有关（18,19)。错he畸形和咬合干扰有很多种类型，严重程度也不同，TMD也有很多种诊断，各种疾病的病因和发病过程也不一样。很难想象我们不加以明确分类，就可以阐明错he畸形或咬合干扰与TMD的因果关系。如果我们针对某一类咬合和某一类TMD，用客观的和科学的检查和评价方法来研究，或许可以明确咬合因素是否影响TMD的发生发展。比如，ICP不稳定增加发生TMD肌筋膜疼痛的危险性（20）。多个象限的后牙缺失引起的咬合支持的丧失会使TMD发生的危险性增高（21），特别是肌筋膜疼痛的风险（22）。Pullinger等报道（23），单侧后牙反he发生关节盘移位和骨关节病的危险性明显增高。

一个重要的问题是，错he畸形或咬合干扰（不良修复体）是否引起TMD还取决于患者当时的情况，机体对咬合改变有很强的适应和代偿能力。有研究指出，以往有TMD病史或患者具有某些心理特质对咬合改变更容易诱发TMD症状和体征（19,24）。一些患者甚至出现无法解释的主诉，称之为“咬合幻觉综合症”（Phantom bite syndrome），这些患者表现为不停的就医，不断的要求咬合治疗，但都没有良好的效果（25）。

八、医源性TMD与法律诉讼

牙科治疗如牙体充填、正畸、修复治疗等都有可能导致颌he位置或接触关系的改变。如果超出了患者的适应范围，就有可能引起TMD症状体征。但很遗憾的是，我们对一个特定的个体又无法预知他（她）的适应范围。研究表明，有TMD病史和有某些心理特质的患者适应性较差（19,24）。所以要避免医疗纠纷，必须小心行事，要对患者进行必要的病史询问和临床检查。最重要的是，临床诊疗的选择要遵循循证医学原则，即治疗指南和规范，不能依据“个人观点”或“专家观点”（26）。

引起诉讼的主要医疗原因有处置不当（malpractice）和治疗过程中的损伤（牙科治疗过程中的过度大张口、长时间的大张口）。处置不当指的是没有按照临床指南或规范的医疗行为。如过度治疗、对症状体征轻微的TMD患者采用了激进的治疗、预防性的TMD治疗。一旦出现了TMD症状体征，要及时作出正确的诊断和处理，另外，要保存牙科治疗前的检查记录、X光片、诊断、甚至心理评价。特别是要咬合重建的修复治疗和正畸治疗，在治疗前应仔细的询问病史和必要的颞下颌关节和咀嚼肌的临床检查，对有焦虑、抑郁、特殊的个性或人格的患者建议进行心理评估。

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