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曹某，男性，年60岁。 长沙某医院已退休的西医主任医师。 初诊2009年3月20日 【主诉】 双前臂疼痛、胸痛反复发作一年余。病发时手指发凉发青，常呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位。 每次发病都很有特点： 先感到右前臂掌侧腕关节开始疼痛，并向上发展，渐至前臂掌侧、肘关节拘挛； 接下来，就是感到胸骨后中下部位向右牵拉并疼痛难忍； 其后，感左臂内侧疼痛。 每发持续半个小时到一个小时不等。 每天必发，发病多因劳累、受寒而诱发。 平素喜抽烟。 【查体】口干，二便正常。 患者看遍了湖南长沙的各大西医院，做了很多检查，就是没能做出明确的诊断，只有一家医院下了个“臂丛神经炎”，治疗一年多病情毫无缓解迹象。 【舌诊】舌质淡红，苔黄腻。 【脉诊】脉沉弦。 思 考 题 1. 这个病人用什么辨证方法进行脏腑经络定位适合？ 2. 为什么要进行脏腑定位？ 以上问题对中医学得好的人来说都很清楚，如果辨证做不到对病位进行精确定位的话，其处方必然不会有很好的针对性，临床疗效可以说会大打折扣。 我们学过的常用辨证方法有脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血等等，其中脏腑辨证用于内科杂病，但对此种病症似乎无法进行脏腑定位；六经辨证用于外感病辨证，此病非外感病，亦不适宜；三焦辨证、卫气营血用于温病辨证，与此症更是风马牛不相及。 那么，这个病症该用什么方法进行辨证呢？ 如果我们能对经络学说掌握很好的话，对此种病症进行精确辨证，处方用药其实并非难事。 先看看上肢的内侧有哪些经络循行？ 众所周知，上肢的内侧有三条经脉循行，内侧前缘为手太阴肺经，后缘为手少阴心经，中间为手厥阴心包经。 内侧有三条经脉，那么仍然不能进行脏腑定位，该如何确定病位是在肺、在心，还是在在心包经呢？这就需要我们对经脉的所主病证要有清晰的了解。 《灵枢·经脉》篇记载，手少阴心经“是动病”症状有前臂部的气血阻逆，如厥冷，麻木、痠痛等症。“是主心所生病”有胸胁疼痛，上臂、前臂内侧后边痛或厥冷症状。手厥阴心包经“是动病”症状有前臂和肘弯掣强拘急，腋窝部肿胀，甚至胸中满闷。手太阴肺经“是动病”下列病症：肺部胀满，膨膨气喘、咳嗽，锁骨上窝“缺盆”内（包括喉咙部分）疼痛；严重的则交捧着两手，感到胸部烦闷，视觉模糊。还可发生前臂部的气血阻逆如厥冷、麻木、疼痛等症。 这样一看，肺经、心经、心包经三经均可出现上肢内侧的疼痛，也可出现胸闷或胸痛的症状。似乎还是不能做到最后的脏腑定位。以前我们说过，经络辨证只是病症的空间定位，其在临床上的使用尚需结合其它辨证，对于内科杂病来说，尤需结合脏腑辨证。 肺主气，司呼吸，其病多有气机变化的兼症，因此，一般肺经病可见到肺部胀满，膨膨气喘、咳嗽，气上逆而不平，喘息气粗等病症，而此病人无，所以可以考虑排除肺经病变为主。 心主血脉，主神志，其病多有血脉、神志方面的佐证。患者发病有胸骨后疼痛，亦即心痛。心主血，一般地说，痛则不通，臂痛当考虑心经血脉瘀阻，因此，定位在心与心包经，为何要考虑心包，古人说，心不能受邪，一般是心包代之受邪。所以有心主二经之说，即厥阴心包经与心经。也可以说患者从脏腑定位来说定位在心。 定位即明，接下来就要进行病因辨证，患者发病多因劳累、受寒而发，发则手指发凉，发青，呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位。当考虑气虚、阳虚。结合经络定位，其病机当为心气心阳虚衰，血脉瘀阻。舌苔黄腻与症不符，此患者长期吸烟，为假苔。 【处方】 桂枝6g， 制附片6g， 黄芪30g， 太子参15g，当归15g，丹参20g，乳香6g， 没药6g，旋覆花10g，茜草10g，玄参10g，生地10g， 5剂。 方用桂枝、制附片温通心阳，黄芪、太子参益心气，活效通灵丹（当归、丹参、乳香、没药）活血止痛，肝着汤（旋复花、茜草）辛润通络，玄参、生地益阴克制附、桂辛燥之性。 二诊2009年3月30日 右臂疼痛发作次数明显减少，以夜间为甚，偶有胸闷，每发胸部牵拉痛好转，持续时间短而轻，左臂已不痛。仍痛后口干。 舌质淡红，苔薄黄。 脉沉弦。 【处方】 炙甘草30g， 生黄芪30g，白参5g，桂枝10g，仙灵脾10g，仙茅6g，鹿角霜15g，当归15g，红花6g，旋复花6g，茜草10g，柴胡10g，枳实10g，生白芍15g，7剂。 此方用炙甘草、生黄芪、白参益心气，桂枝、仙灵脾、仙茅、 鹿角霜温通心阳，当归、红花、旋复花、茜草辛润通络，活血通脉，四逆散理气，气行则血行。 三诊2009年4月7日 右臂痛发作次数明显减少，已一周未发，最后一次发作时未出现胸疼、左手臂疼痛。 舌质淡红，苔薄黄。 脉沉弦。 【处方】 生黄芪30g，桂枝10g，当归20g，制附片6g，磁石30g（先煎），细辛3g，白参5g，生地15g，生白芍30g，丹参15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10个，5剂。 其后以此方加减，前后用方共60余剂，患者症状逐渐缓解。 再次复发2010年1月 本次复发，多项检查未发现阳性实验室指标，静息心电图正常，西医亦未做出明确诊断。 但从中医的理论出发考虑，推断心脏有问题，于是嘱其上下4层楼后立即做心电图检查，发现心电图反应心脏下壁、前壁导联的ST下移都大于2mm，很显然，患者存在劳累后出现在了冠脉痉挛，患者左肢痛-胸痛-右上肢痛其实就是冠心病的特殊表现。 也就是说，该病人冠心病首先表现出来的病症在经络上，从某种程度上说，经络辨证很能客观地反应出患者的病变。 “治病必分经络脏腑，病之从内出者必由于脏腑，病之从外入者必由于经络。有同一寒热而六经各殊，同一疼痛而筋骨皮肉有别；又有脏腑有病而反现于肢节，肢节有病而反现于脏腑，若不究其病根所在，而漫然治之，愈治而愈深矣。故治病者，必先分经络脏腑之所在，而又知其七情六淫所受所因，然后择何经何脏对病之药而治之，自然见效。” ——清·徐大椿 信不诬也。 ——以上内容选自 毛以林 著《步入中医之门2》  如果您想和更多的中医同路人一起讨论学习，共同进步，欢迎加入针灸医案群。加群步骤： |
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