四逆汤（4）

案52、面颊部痛（带状疱疹后遗神经痛）
符某，女，74岁，本镇人，2009年7月24日诊。
主诉：右侧面颊部及口腔舌体疼痛难忍一月余。
患者于一月前右侧面部、口腔、舌体患“带状疱疹”，经笔者治疗一周局部疱疹结痂，但疼痛持续而转诊于县医院治疗一月余，终因疼痛不止又来我处求诊。
查：患者右侧面颊部有黄豆大疤痕数处，并感口腔、舌体，右侧面颊疼痛日夜不休，疼痛剧烈，不能忍受，影响睡眠及饮食。伴见精神萎靡不振，口淡不渴，舌质淡红，脉虚数。
诊断：带状疱疹后遗神经痛。辩证：疱疹日久，正气损伤，阳气不振，经络阻滞不通。
治以温阳止痛，方选四逆汤化裁。
制附片12g，干姜15g，炙甘草15g，桂枝15g，人参10g。1剂。
共煎1小时，小量频服，以观动静。
二诊：上方服完后，精神明显好转，但疼痛无改善，此病重药轻也。
制附子（先煎2小时）30g，干姜30g，炙甘草15g，桂枝30g，人参（另煎兑服）15g。水煎2次，分3次服，  1剂/日。
三诊：疼痛明显减轻。此药已中病，宜守方再进，继用上方，隔日1剂，共治月余，痊愈。（余传广医案）
案53、胁痛（带状疱疹后遗神经痛）
殷某，女，102岁，本村人，2010年7月30日诊。
主诉：左胁部针刺样疼痛不能忍受3月余。
患者4月份左胁部患“带状疱疹”经余诊治，服药3天中断治疗。后又经多处治疗（方药不祥）疼痛不能缓解，于7月份复诊于余。
查：左胁乳房部遗留有疱疹疤痕，局部皮肤不能触摸，并有针刺样疼痛不能忍受，影响睡眠。诊见患者语音低微，面色黄暗，口不渴，舌质淡而青暗，脉微细。
诊断：带状疱疹后遗神经痛。辩证：少阴阳虚，经脉阻滞。
治法：温阳止痛。
方选四逆汤加减。
制附子（先煎2小时）20g，干姜15g，炙甘草12g，党参30g，元胡15g，油桂（打碎后下）10g。3剂，水煎服。
8月3号二诊：服药3剂，疼痛明显减轻。前方稍事化裁，继续治疗。
制附子（先煎2小时）30g，干姜20g，炙甘草30g，人参（另煎兑服）30g，蜈蚣2条。2剂，水煎服。
8月7号三诊：疼痛已微，但患者诉面部及四肢微肿，此甘草用量过大，致钠水潴留使然。原方减甘草为12g，再加桂枝30g，茯苓30g。继续服至月余痊愈。（余传广医案）
案54、前臂痛（带状疱疹后遗神经痛）
余某，女，86岁，2012年3月30日诊。
主诉：左上肢及前臂疼痛一个月。
一月前患左上肢及前臂疼痛，经余诊为“带状疱疹”后住本镇医院，经输液及口服西药等疱疹消失，但疼痛不见减轻，随转入我所诊治。
刻诊：左上肢及前臂遗留有疱疹疤痕，局部皮肤触摸不得，疼痛剧烈而无休止，且放射至手掌麻痛。诊见患者面色黄暗，精神疲惫，二便尚调，食纳可，口不渴，舌淡红，脉沉弱。
诊为“带状疱疹后遗神经痛”。辩证：肾阳不振，脉络阻滞。
方选四逆汤化裁。
制附子（先煎2小时）20g，干姜20g，炙甘草20g，人参15g，油桂（打碎后下）20g。    3剂，每剂水煎2次，混合后分3次温服。
4日后复诊：疼痛大减，嘱再服本方，前后共服9剂，痊愈。
按：该三例“带状疱疹后遗神经痛”，均为高龄患者，病机均属阳气虚弱。前贤对疼痛的辩证概括为“不通则痛”、“不荣则痛”。对“带状疱疹后遗神经痛”，一般临床医家均倾象于毒瘀经络，使经络气血运行不畅“不通则痛”。笔者认为：祖国医学文献中，对使用温阳法治疗该类疼痛报道甚少，余诊治第一例时分析患者发病已月余，反复应用清热解毒利湿之剂，实已无热可清，无湿可利。虽经反复辩证为阳虚疼痛，但初选四逆还是畴躇再三，用量过小，见效较慢。例2虽敢放胆将四逆用大量，但患者终为百岁老人，病程较长，阳虚较甚，恢复也缓，用药月余方愈。例3病程较短，笔者也积累了用温阳法治疗本病的经验，用药量大而力专，故取效迅捷。通过上三例的治疗也充分印证了《内经》“阳气者，精则养神，柔则养筋”的道理。    （余传广医案）