郎景和：筋膜内子宫切除

作者：郎景和

来源：《妇科手术笔记》第一卷

鱼和熊掌有时可以兼而得知

——题记

筋膜内子宫切除（intrafascial hysterectomy）是比照普通全子宫切除，均是筋膜外而言。其基本做法是从筋膜内将子宫颈挖出，而不是环切阴道穹隆将全子宫切除，故又有称“子宫颈挖出的子宫切除”（hysterectomy with ceucleation of the cervix）。

和一般的子宫切除损伤不同在哪？有何优点？推敲起来，颇为有趣。

该术式的基本初衷是：

●患者比较年轻，系良性病变（通常是子宫肌瘤），又需切除子宫。

●为使阴道不至于缩短。

●为不遗留下子宫颈管和容易发生癌变的鳞状、柱状上皮交界区——所谓“移行带”（translate zone），以绝后患。

于是，形成了如下的手术设计。

首先，我们从附图可以看出普通全子宫（或筋外膜）切除和筋膜内子宫切除的路线根本差异在于：前者是在阴道穹隆处楔形切剪而取出子宫，后者则是沿筋膜内把子宫颈旋出把子宫切除。

所以，本手术在附件处理，圆韧带、阔韧带以及子宫血管之处理都与常规子宫切除相同。子宫骶骨韧带不必切断（保护了很好的支持结构）。

重要的是在于相当于子宫境内口水平切入筋膜，在所谓耻骨-膀胱-宫颈筋膜（pubocervi-covesico fascia）层内向下环形旋切，使大部分子宫颈阴道部包括在切除之内，完成了子宫切除。

如果用电刀切割，则更有利于止血，手术干净利落。然后将残端缝闭。

筋膜内子宫切除术的优点非常明显：

●请琢磨一下附图，会发现阴道几乎没有说短。当然，性生活的影响因素很多，但阴道长度及残端愈合的情况也应该是考虑的方面。

●手术减少了一些操作，出血少。

●手术在筋膜内进行，使膀胱、输尿管和直肠等的损伤大为减小。著名的《妇科手术学》（Gynecologic Surgery, Willian, JM, Thomas GS）将其操作为避免泌尿系统损伤的方法加以推荐。

●有的学者说此手术适用于子宫内膜异位症或盆腔炎性病变至盆腔粘连难以解剖分离者。笔者认为，这只是考虑问题的一个方面，另一方面是，若系子宫内膜异位症，其宫骶骨韧带常常是有病变的，遗留乃是症状不得缓解的“祸患”，反倒不适合做该手术，宜于采用筋膜内全子宫切除。

孰也，——是非还是依病人、术者的情况而定吧！