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谈误诊，首先要明确什么是正确的临床诊断。在《现代汉语词典》中，“诊断”的解释为，在给病人做检查之后判定病人的病症及其发展情况。依据人民卫生出版社的《诊断学（第七版）》，诊断是指问诊采集病史、全面系统地掌握患者的症状，通过查体仔细了解患者所存在的体征，并进行一些必要的实验室检查以及辅助检查，区分正常生理表现和异常病态征象，通过分析思考，提出可能发生的疾病。可见，诊断是医师的主观行为。即使诊断所依据的可能为相对客观的疾病表现和检查结果，但仍旧需要医师根据资料进行综合分析判断。因此，出现误诊的原因绝大多数是源于思维的主观过错，仅个别是基于错误的辅助检查结果而导致的后续误诊。而医师临床诊疗思维的训练，则是力图避免在诊疗活动中进入思维的“陷阱”。  杰诺·古柏曼医生的《医生如何想》一书，则是用一个个鲜活的案例将临床工作中医务人员容易进入的陷阱呈现出来。作为从事临床工作的医务人员，读此书的过程中将会存在深刻的共鸣，常常能够在书中找到自己的影子。因为案例中所描述的思维过程，虽然所处环境不同，但却具有极其相似的轨迹。 掩卷而思，结合自身工作经历，从书中以及实际工作接触到的案例中提炼出思维的“陷阱”，供医务同仁警示与反思。 一个地区最近暴发流感，一时间咳嗽高热的患者就诊量增多。一名医生半天时间内连续接诊了10名病毒性感冒或病毒性肺炎的患者。此时一名呼吸深快、发热的患者就诊，尽管听诊没有干啰音，白细胞也没有上升，胸片也无明显异常，医生一看症状还是诊断病毒性肺炎，然而最终发现患者为阿司匹林中毒。 医务人员连续接诊某种疾病的患者，就会产生一定的思维定势，认为下一个具有相同症状的患者也必为相同的疾病。在接诊过程中，容易遗漏其他并不相符的表现，或者即使发现不相符的表现却选择性忽略，从而最终导致误诊。 一个患者因胆总管下端结石，多年来反复发作急性胆管炎。此次再次由于急性胆管炎住院，在住院期间一次夜间再次发作腹痛、高热、寒战，当天夜班医师便“照葫芦画瓢”，参照病历记载中与之前相同的处置方案进行了抗炎解痉治疗，并且使用了吗啡止痛。但患者病情持续加重，第二天最终明确诊断为结石梗阻导致的急性胰腺炎发作，几乎丧失性命。 医务人员在处理病患时，习惯于回顾既往史并参考之前的处置方案，认为患者通过之前的处置方案得到了救治，故实践证明之前的处置方案正确。但此种思维容易使医师失去系统问诊查体、综合评估病情、整体全面分析的动力，导致漏诊。 一位大细胞淋巴瘤的患者，两年前化疗效果良好，近期出现骨髓增生异常综合征MDS，表现为贫血。白细胞计数1.9×109/L，血小板计数74×109/L，血红蛋白98g/L。医师根据MDS国际预后评分系统（IPSS）评估患者为中危险群Ⅱ，输血治疗即可，不必行其他支持性治疗。上级医师后来发现患者一周前白细胞计数3.2×109/L，血小板计数105×109/L，一周之内指标变化迅速，说明病情急速恶化，遂立即积极治疗，从而免除了患者死于感染或大出血。该评分系统仅为时刻病症的评分，并未考虑疾病的动态变化情况。 医务人员接受现代医学教育，尤其受到循证医学的理念灌输，却片面理解了循证医学，过于依赖评分表和程序化路径，按照表格和路径进行诊断并制定决策，而缺乏了自身的独立思考能力。遇到不同的患者个体，不知变通，忽略了不同患者之间的个体化差异，容易导致误诊。 夏季夜间繁忙的急诊室，患者接连不断，医师应接不暇。有一位醉酒患者被友人陪同来院，诉头痛，且有言语不敬。医生正忙于接诊其他患者，尤其是对于酒后意识障碍的患者感到厌倦，未测量血压，便迅速为其开具了头颅CT检查。患者在至CT检查途中突发喷射样呕吐，意识丧失。后立即抢救，最终发现为脑出血急性发作，当时收缩压达到了240mmHg。 在较快的工作节奏、较大的工作压力条件下，医务人员的诊疗思维可能会由于注重效率而忽视质量安全。尤其是在国家对医疗机构投入不足，医疗机构需自负盈亏的现状下，追求诊疗量，提高周转率，降低平均住院日等，均是医院关注的重点。在追求速度、效率的同时，接诊的全面性与规范流程则受到不同程度的影响。而且越是过多追求效率，误诊率越高。因此，在接诊思维中，放在首位的永远应该是规范和安全，其次才能是效率。 一位妇科开腹手术术后的患者出现腹痛，医师说手术部位疼痛很正常，不痛才不正常，为其开具止痛药。次日患者仍旧腹痛，医师询问发现患者未排气，便为其进行肛管排气，还为其请中医科会诊进行了中药灌肠。之后患者腹痛难忍。立即请外科急会诊，立式腹平片发现隔下游离气体，诊断急性腹膜炎，立即行开腹探查。术中发现腹腔充满肠内容物，妇科手术区域附近小肠一处肠壁破损。妇科医师的麻痹大意导致急性腹膜炎早期未能及时发现，并且中药灌肠的处理则进一步加剧了腹膜炎的进展。 医务人员在临床工作中遇到常见的问题容易使用概率论进行判断，对常见症状、多发疾病往往会存在掉以轻心，麻痹大意的思维。如术后疼痛绝大多数是由于手术创伤所导致，却忽略了其他原因。医务人员对于规律性症状出现则轻易按照规律性处置方案进行应对，却忽视了非规律性的情况。待出现明显异常时才引起警觉往往为时已晚。因此，在诊疗过程中，思维中不能仅考虑教科书般的经典表现，要在思维中时刻保持全面而警觉。 一患者因“右小腿被重物砸伤半小时”入院。入院一般情况良好，右下肢腘窝下方可见长约1cm伤口，较深，活动性出血。右小腿肿胀，呈旋外畸形，无压痛，有骨擦感，活动受限。右足背感觉障碍，末梢血运差，未触及足背动脉搏动。X线示右胫腓骨骨折。诊断右胫腓骨骨折，血管神经损伤。立即行闭合复位带锁髓内钉内固定术。术后右足背、胫后动脉无血流信号，腘动脉血流通畅。下肢血管彩超示右腘动脉、右胫后动脉上1/3显示清楚，血流充盈好，其下及内踝、足背动脉均未探及。术后3小时，患肢皮温低，皮肤苍白，但无花斑，末梢血运尚可。予以扩血管治疗。次日患者右下肢仍肿胀，张力较高，伤口敷料上有新鲜渗血，右足皮肤无苍白、静脉充盈，足趾无自主运动，右小腿肌肉麻痹。血管外科会诊建议继续保守治疗。第三日患者右小腿疼痛，右小腿肿胀明显，足背皮温低，发绀。考虑发生了“骨筋膜室综合症”。初诊的骨科医师以及会诊的血管外科医师对于“骨筋膜室综合症”诊断过于谨慎，在患者出现血管危象时，均按照血管损伤行保守治疗，延误诊断的同时也延误了手术时机。 医师在诊疗过程中，应保持充分的谨慎。但是，谨慎应有一定的限度。对于诊断标准尺度的拿捏，如果过松，则会导致灵敏度下降，特异度升高。如果过紧，则会导致灵敏度升高，而特异度下降。当已经出现多项明显具有指向性的症状却仍不诊断，等到符合了全部的诊断指征时才进行诊断，实则构成了诊断的延误。因此，谨慎一旦超过了必要的限度，则会造成漏诊、延误诊断。 一位厌食患者，自20岁起讨厌食物，饭后自觉胃扭转，胃痛，呕吐。首诊家庭医生诊断胃病，开口服药。服后无缓解。转诊精神科。诊断神经性厌食症，饮食失调。开抗抑郁药物。十多年来，就诊内科、内分泌科、骨科、血液科、传染病科、心理科……共接受过4种抗抑郁药品治疗，4次入住精神病院。血液科诊断营养不良性贫血。内分泌科诊断VitD、钙缺乏。骨科诊断重度骨质疏松。但均无好转。内科最终诊断肠燥症，一种心理因素导致的消化功能失调。患者体重仅37kg，医师要求患者日进13000焦热量食物已保持生存需要。最后一名接诊的医生，重新整理患者疾病的进程，完善检查，最终诊断为麸质过敏。患者更换饮食种类后，不适症状消失。10年不治的疾病通过两周食物调整便完全恢复了正常。 医务人员在面临一些疑难杂症时，心中尚无信心确诊，但又认为如果没有一个诊断结论则相当于宣布了失败和承认了无能，这是患者所不愿看到的，更是医师所不能接受的。因此，医师往往会勉强寻找到一个相对贴合的诊断。即使该诊断并不能充分解释实际临床表现，但医师往往准备好一些说辞以自圆其说，突出那些能贴合的内容，弱化那些无法贴合的内容。先在心中说服了自己，然后再试图说服患者。这其实是一种自欺欺人的表现。对于疾病而言，有时承认医学的无能，要比宣传医学的万能更加重要。 一名哺乳期妇女来医院就诊，诉自觉乳房存在一肿块。巧合的是接诊的医生为孕期。医生认为哺乳期乳腺肿块最常见的原因就是乳腺导管不通畅，通过坚持哺乳或进行按摩可以促进通畅。如果处理不及时则可以出现乳腺炎。患者考虑是否放弃母乳喂养。而当事医师本人就是母乳喂养的坚定倡导着，从一个准妈妈的母性口吻劝导患者不用担心，自己进行按摩即可，一定要坚持母乳喂养。半年后，患者再次至医院就诊，原肿块未消除，且在对侧乳房也出现了肿块。进行了钼靶以及穿刺检查，明确诊断为乳腺癌，并且已经出现了对侧转移。医师母性的情感、对母乳喂养的神圣信念导致其在接诊过程中选择性忽视了其他疾病的可能，导致了误诊。 医生也是人，也会有情感。在面对亲友、面对相似的情感经历、面对自身的喜恶，有时便会有感而发，情感有时会左右医生的思维，在疾病的判断中会夹杂情感的影响，便会导致偏颇、片面的思维，选择性倾向或抵触某种决定，从而出现误诊。 一名巡山员因近期胸口疼痛就诊。患者常年巡山，身材健壮，体重标准，气色神态非常健康，医生查体心肺均未发现异常，心音甚至比一般年轻人还要有力。心电图显示也一切正常。医生对患者说不必担心，有可能是过度劳累、肌肉拉伤，不太可能是心脏的问题。第二天一早，该患者以急性心梗再次被送至医院。不稳定性心绞痛是心脏病发作的预告，但不稳定性心绞痛患者半数心电图检查结果是正常的。医师查体未发现明显异常，从患者的职业和身体外表认为患者罹患心脏病的可能性很低，因而出现了漏诊。 一名长跑爱好者因为髋部疼痛就诊，患者每天长跑5公里以上，医师考虑就是运动型损伤，便为其开具了止痛药和局部外用药。半年后，患者因运动过程中突发骨折就诊，最终诊断骨肉瘤。初诊医师根据患者为长跑爱好者，未进行拍片检查，就想当然的认为其髋部疼痛为运动损伤，导致误诊。 一个患者的外在状态，包括穿着、身体形态、状态、肤色、言行等，可能对医师的诊断有阳性提示作用。部分疾病与外在状态具有相关性。例如身高过低要考虑侏儒症、穿着矿工服的咳嗽患者要考虑矽肺、胡言乱语、奇装异服的年轻人要考虑吸毒过量……但同时，外在状态也可能对诊断有阴性提示作用，因为常年运动就摒弃心血管系统问题。无论是阳性提示或阴性提示，医师均应该全面综合分析，谨慎诊断，否则就容易造成误诊。 |
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