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温馨提示，本视频约41分钟，请在WiFi环境下观看。 大家好，我是王树岩医生，今天很高兴与大家分享功能医学指导下的情绪与睡眠管理，这个题目非常的大，涉及的内容也很多，今天也许不能把整个的情绪与睡眠管理的机理全部阐述完全，但我会给大家讲功能医学思维，怎么能够动态的看待身体的平衡与变化，怎么去做个性化的调整。 开始之前，我还是希望简单的跟大家复习一下功能医学的基本原理，我们经常说书越读越厚，然后再越读越薄，把功能医学浓缩在这三句话里面——“两个核心，五个引起疾病的环境因素，七个生理失衡”。 我们经常强调的两个核心是指身体里该有的没有，满足身体生理平衡需要的营养的物质包括阳光、水分、充足的睡眠等都没有，另一个核心是指不该有的太多，比如一些毒素，过敏的食物，微生物的感染，还有不健康的饮食，不该有的压力等，这些都是不该有的，但每天在身体里与机体相互作用，必将导致生理失衡。这就是功能医学的基本原理“两个核心”。 “五个引起疾病的环境因素”指毒素、过敏源、微生物、不健康的饮食包括生活方式、压力等，作用在基因，改变基因表达，最终导致“七个生理失衡”。 同化作用，防御与修复，细胞能量代谢，肝脏生物转化，神经递质、荷尔蒙进行的信息的交换，沟通，运输，结构完整性遭到破坏，这些就是“七个生理失衡”，也是功能医学非常关注的，这部分在功能医学以后的讲座中会跟大家一一介绍，在这里就不做展开了。 复习完简单的功能医学原理，我来跟大家讲一下功能医学的矩阵，这是功能医学医生最常用的，矩阵可以很好的帮助我们去了解一个人的生理失衡，到底原因是什么，有哪些生活方式可以调整，七大生理失衡哪里出了问题，都可以通过矩阵进行分析，找到各个系统，生活方式，内因和外因之间的相互联系，找到每一个人不同的靶点，然后有的放矢的去干预。一旦找到各自的靶点，会发现即使是同样的症状，每一个人产生的原因都是不一样的，干预的手段、方法也不一样，这样就回归到功能医学，我个人特别喜欢的一个词是“个性化”，个性化的医疗，同样是情绪和睡眠的管理，接下来，我会跟大家讲为什么每一个人的原因都不一样。 接下来与大家分享的是与睡眠和情绪相关的前置因素。前置因素有很多，可以直接导致与情绪变化有关的生理失衡，同时先天的一些基因作用在生物转化系统，生物转化就是肝脏的解毒功能，先天因素会导致肝脏对神经系统的一些神经递质，还有一些兴奋性或抑制性的荷尔蒙，在转化过程中出现问题，最终导致情绪和睡眠出现症状。 我们经常发现有些情绪和睡眠有问题的人往往有家族倾向，比如焦虑、抑郁、精神分裂，这样的患者往往会出现家族史中有类似症状的发生。前置因素中我列了几个与情绪、睡眠相关的基因，一个就是COMT基因，即儿茶酚胺甲基转移酶基因，它起催化作用将甲基从S-腺苷-L-甲硫氨酸转移到儿茶酚中。我们身体里有很多兴奋性的荷尔蒙，如儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，在身体内工作完后需要代谢出体外，对兴奋性的神经递质的代谢与先天基因相关。这些酶是需要基因调控的，COMT基因就可以帮助我们进行这样的转运，包括功能医学经常讲到的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR），C677T，这样的基因出现先天问题的人，也容易出现抑郁症。C677T基因的患者，抑郁症的机会增加了1.6倍，有的报道是高达正常人群的4倍。很多情绪和睡眠有问题的人与先天的基因、神经递质的调节是相关的。
图1 甲基化路径 这张图可能不是第一次见，在很多讲座中曾经详细讲过同型半胱氨酸和甲硫氨酸的转甲基过程。同型半胱氨酸和蛋氨酸之间进行甲基传递，过程中可以看到右侧COMT基因，这个基因调控的酶，可以代谢身体里的一些兴奋性的神经递质，左侧的（MTHFR）亚甲基四氢叶酸还原酶，是把叶酸变成甲基化叶酸，是非常重要的酶。这个基因出现问题的话，会导致整个甲基循环出现问题，对一些兴奋性的神经递质处理会有问题，与情绪与睡眠障碍是十分相关的。 儿茶酚胺是兴奋性的神经递质，多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素都要通过COMT基因调控的酶代谢出体外，所以如果COMT基因有问题，酶的调控就出现功能的下降，身体里一些兴奋性的神经递质就会在体内蓄积。很多人睡眠不好，情绪的异常、焦虑和COMT基因功能下降有关。 目前功能医学检测加上临床检测，可以对前置因素进行评估，比如基因检测MTHFR、 COMT、 GST等，在功能医学领域中可以指导对一个病人的评估，临床指标中的转氨酶、γ-GT、同型半胱氨酸等，可以提示肝脏转化功能是否存在问题。功能医学检测FIA、有机酸代谢、雌激素代谢、氧化压力等，未来我们都会把相关的检测给大家进行详细的解析。功能医学的干预，一部分是生活方式的调整，另外就是营养的补充，可以帮助调控基因的表达，先天基因出现问题，基因改变不了，但可以通过后天营养的补充，弥补先天基因的不足，调控基因的表达，再有就是要祛除这些失衡的诱因。 说到干预，比如前置因素出现了问题，还拿COMT基因多态性的干预进行举例，这样的病人体内儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素这些兴奋性的荷尔蒙水平特别高，清除不掉，应该怎么去干预，这些人往往在睡觉的时候体内还含有大量的兴奋性的荷尔蒙，那么应该怎么办？首先要通过生活方式指导，包括可以做一些心理疏导，让病人放松，特别是在睡前。目前运动已经成为一种时尚生活，很多人在睡前跑步，一旦跑步，身体很兴奋，肾上腺素大量释放，COMT基因有问题并且睡眠有问题的人，我们会把他整个的运动时间调到下午4点之前，而睡觉之前只适合做一些像瑜伽、冥想等放松情绪的运动。COMT基因的营养怎么去调控，镁离子（甘氨酸镁）、维生素B12、DIM、SAMe等营养物质都可以精准的帮助调控COMT基因的表达。 刚才我讲了一下前置因素对心理、情绪、睡眠的影响，接下来看触发因素。 很多人存在睡眠与情绪的问题，经常出差，经常出国，出现昼夜的时差和生理节律紊乱，有的人睡眠时间很短，由于工作的缘故睡眠时间被剥夺，或者生活形态习惯熬夜，还有一部分人存在睡眠呼吸暂停，这样的患者在临床工作中非常多见。他的睡眠持续性节律出现了问题，出现间断缺氧的状态，就会导致交感神经兴奋，特别是晚上在轻度缺氧的时候，大脑皮层是兴奋的，这些原因会导致体内下丘脑-垂体-肾上腺素轴的失衡，导致皮质醇的升高，也会让我们体内氧化应激增加，使一些炎性因子被激活……所有的这些，下游会导致很多慢性疾病产生，比如胰岛素抵抗等。所以做健康管理要从源头抓起，发现问题，指导他去解决这些问题。 媒介因素对情绪和睡眠也有影响，会影响身体里的信息传导，比如荷尔蒙、神经递质会对大脑神经传递信息，导致某些生理失衡。 首先看内分泌因素，我们身体里的荷尔蒙，内分泌系统像交响乐一样不断地平衡与维持身体的动态平衡，比如肾上腺、甲状腺、性腺，包括胰岛素等，各激素的水平处于动态平衡，内部像网络般相互联系，一旦出现荷尔蒙的紊乱，对全身都会产生影响。 肾上腺的压力激素，大家应该都比较了解，今天通过几个案例来看肾上腺的失衡对失眠的影响，我们从功能医学，从营养的角度来分析应该如何干预。 32岁女性，失眠 早上8-10点是肾上腺分泌的皮质醇表达的高峰，身体的反应就是天亮了，应该工作了，身体处于一个相对的兴奋状态，到中午、下午、晚上，表达量应该是逐渐降低的。有的人如果到了晚上皮质醇还是处于高峰，就会出现失眠。
图2 案例1患者皮质醇检测结果 我们为这个32岁的女性患者做了4个点的皮质醇检测，通过唾液检测，我们发现她在午夜时分皮质醇处于一个非常高的状态，这样的患者我们应该如何去做？首先要注意她的生活形态，问她晚上是否经常熬夜，看刺激的电视剧，或是朋友聚会。这种情况下需要进行生活方式的调整和指导，再有，通过在下午6点口服高剂量的磷脂酰丝氨酸，帮助她在晚上降低皮质醇的表达水平。 磷脂酰丝氨酸是位于细胞膜内的磷脂，可以降低皮质醇，所以我们利用磷脂酰丝氨酸营养素有降低皮质醇的作用，在下午6点时给她服用，补充剂量是300-800mg/天，剂量可以灵活使用，因为每个人对营养的需求和代谢不同，整体来讲，提供的剂量可能用100mg就可以，但有的人可能达到600mg，甚至800mg。磷脂酰丝氨酸已经被证实可以降低急性应激时血清皮质醇，改善情绪和降低压力的感受度，削弱血清皮质醇，ACTH和唾液皮质醇的水平。口服磷脂酰丝氨酸后，整个血液和唾液中的皮质醇水平都是下降的，提升识别功能，提高老年人的学习和记忆能力，用于睡眠时，一般睡前1-2个小时使用，因此给予磷脂酰丝氨酸对夜间皮质醇高的患者是有效的。 临床医生，包括功能医学医生应该非常了解所有营养素与药物之间的相互作用，因为很多病人有慢性疾病。未来我们也会在功能医学医生网上和大家分享很多营养素和药物之间的相互作用。在没有医生同意的情况下，磷脂酰丝氨酸不要与抗凝药物如华法林等同时应用。因为它可以降低血液的粘滞度，如果病人本身在吃华法林等抗凝药，同时补充磷脂酰丝氨酸有可能会有出血的状况，这也是我们临床医生需要特别注意的。 42岁，男性，凌晨3点醒，再入睡困难 这与案例1的病人有所不同，同样做了4个点的皮质醇检测发现，晨起时他的皮质醇水平非常高，对于这样的病人，早上给予L-茶氨酸、复合维生素B，睡前给予5-羟色胺、缓释褪黑素以及磷脂酰丝氨酸，作用在夜里并且时间长，避免早醒。 5-HTP的常用剂量是100-200 mg，睡前1小时服用。5-HTP能够调节觉醒水平并诱发睡眠的长期改善，它有一些禁忌症，与药物之初是有相互的作用——对于敏感个体可增加硬皮症状的风险，有的身体是敏感的，可能和硬皮症是有相关性的；如果与增加5-羟色胺水平的抗抑郁药联合使用，可导致血清素综合征。有些药物比如SSRI（血清素再摄取抑制剂），这是抑郁症病人长期服用的，这种病人需要注意，如果服用5-羟色胺，可能会让血清素进一步升高，导致一些不良反应。另外还有人说营养素是无副作用的，其实不是，5-羟色胺在孕妇和哺乳期女性需避免使用。 体内的色胺酸变成5-羟色胺酸，之后再变成血清素，血清素释放到神经突触之间，再由下游的突触后神经细胞摄取血清素，发挥作用。如果使用SSRI（血清素再摄取抑制剂），细胞突触之间的血清素是增加的，如果再补充5-羟色胺酸，势必会导致血清素进一步增加，对突触后细胞的作用特别的强，所以在使用药物时，补充5-羟色胺需注意，这是它的机理。 案例2的病人还使用了褪黑素，吃后马上睡觉，入睡困难可以直接补充褪黑素，褪黑素还有一种是缓释释放的，对于早醒的病人，我们使用的是缓释褪黑素，褪黑素的补充可改善睡眠的质量和时间。研究表明目前服用苯二氮卓类药物治疗失眠患者中，同时补充褪黑激素可减少甚至停止对苯二氮卓治疗的需要，也就是说褪黑素可降低用安眠药的需求量。褪黑素在儿童期是分泌高峰，随着年龄的增长，褪黑素的分泌逐渐减少，所以我比较习惯应用褪黑素于年长的人身上。 褪黑素可改善睡眠，减少神经元的激发，抑制多巴胺释放，是体内的一个谷氨酸拮抗剂，谷氨酸实际是让我们身体兴奋的，褪黑素有拮抗谷氨酸的作用，通过抑制肾上腺皮质醇释放减少循环中的皮质醇。案例2的病人，在凌晨的时候皮质醇特别高，所以给予缓释褪黑素，不但延长了睡眠时间，同时会减少皮质醇的释放，完全还原了他的正常生理功能。 褪黑素对儿童和青少年注意力缺陷多动障碍（ADHD）和失眠有效，很多的多动孩子，往往和夜间的睡眠不好有关，我们知道在小朋友的睡眠期间，儿童褪黑素是一个高峰，往往有的儿童分泌不足时，会出现一些神经系统的症状和情绪问题，补充一点褪黑素对这样的儿童是有帮助的。所有双盲研究的Meta分析显示褪黑素可以显著降低觉醒发生，也就是夜间很少醒，但是褪黑素会增加快动眼睡眠（REM），快动眼睡眠时人睡的比较轻，所以用上褪黑素后，很多人会觉得多梦，好像夜里睡的不踏实。一般剂量2-10mg/天，有的医生可能用到30mg，剂量也是因人而异的，特别要强调一下，有报道褪黑素会导致胎儿致畸，所以对一些有备孕要求的女性以及孕妇要绝对禁用。 47岁母亲，有三个孩子，感觉乏力、抑郁 检测她的4个点的皮质醇完全都高于正常水平，尤其中午、下午水平很高，说明白天身体是在巨大的应激状态，到了晚上也很难平复下来睡眠。 对于这类病人，白天给予茶氨酸，茶氨酸是抑制兴奋性的，还给予磷脂酰丝氨酸，在皮质醇特别高的时候，让它降下来，还给予南非醉茄（Ashwagandha），是一种植物性的营养素，可以调整皮质醇的分泌。 常用剂量200-1200 mg QD，使用频率可一天一次，也可以一天三次。人类研究显示口服茶氨酸会减轻对急性应激的交感神经反应。应激时交感神经兴奋，会导致心率快、血压高，整个身体处于应激状态，茶氨酸可以抑制这种交感神经反应。已经证明心率和唾液免疫球蛋白A的降低，茶氨酸在交感神经兴奋时，可以降低心率的变化。茶氨酸增加大脑中的多巴胺和血清素水平，这可以导致焦虑症状减轻。血清素是一种快乐的荷尔蒙，相当于增加了大脑内的血清素水平，可以减少焦虑。 L-茶氨酸与药物之间有相互作用，它会增加化疗药在肿瘤细胞中的活性，这也是在不断研究中发现的问题，如果能增加化疗药对肿瘤细胞的作用，或许未来对一些肿瘤病人是有帮助的。它还具有良好的耐受性，迄今为止没有报道任何人类不良事件，虽然目前没有不良反应的证据，但建议不要在怀孕或哺乳期女性使用L-茶氨酸，在服用抗抑郁药或抗焦虑等精神神经系统药物时，应在医生指导下使用。 南非醉茄（印度人参，Ashwagandha ）， 是从植物中萃取的成分，有抗炎、抗焦虑、抗疲劳、调节免疫的作用，同时其有效成分醉茄内酯（Withanolides）影响心肌收缩性并具有降血压作用。许多的研究已经有了相关的报道。孕妇和哺乳期女性禁用。 48岁男性，自感衰老，极度疲劳 经检测，4个点的皮质醇水平全部是下降的，我们称为肾上腺疲乏，这样的人很多，对于肾上腺疲乏的患者，就要不断提升整个肾上腺素水平，我们可以用一些DHEA（脱氢表雄酮)，是肾上腺分泌的一种抗压力荷尔蒙，也是荷尔蒙的前体，晨起给他补充DHEA，上午用些孕烯雌酮，另外从小牛肾上腺萃取的营养素，也是帮助提升肾上腺功能的，还有酪氨酸、人参、维生素C 、复合维生素B支持肾上腺功能，所以给患者提供了一个综合的处方。 是由苯丙氨酸合成的非必需氨基酸，它是用于合成甲状腺素、儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺的前体。患者肾上腺疲乏，许多兴奋性荷尔蒙合成不足，所以给予酪氨酸刺激机体合成，提供一些原料。研究已经将压力诱发的性能损伤与去甲肾上腺素的脑储存消耗相关联，显示酪氨酸补充可改善神经去甲肾上腺素的压力相关水平下降。就是补充一点酪氨酸，可提高去甲肾上腺素，让整个身体调动起来，对肾上腺疲乏的患者可补充酪氨酸。 未经医生同意，酪氨酸不得与单胺氧化酶抑制剂药物一起使用，会增加单胺氧化酶抑制剂的作用，孕妇、哺乳期女性和黑色素瘤患者应避免使用，酪氨酸可以使肾上腺素，去甲肾上腺素轻度升高，升高后会导致高血压，所以高血压患者慎用。这就是为什么我们要了解每一颗营养素作用于身体的机理，及可能导致的问题。
上表对一些维生素、氨基酸、脂肪酸等进行了归纳总结，如Omega 3、维生素D、镁离子、植物性营养素等，在焦虑和抑郁状态下，身体对这些营养素会有什么样的反应。 未完待续，本文内容篇幅较长，分为三期推送，请继续关注…… |
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