伤口床准备的基本策略和新方法

伤口床准备的目标是创造一个稳定的、血供良好的伤口愈合环境。如果没有正确和有效的伤口床准备，即便是最昂贵的伤口治疗产品和器械也不可能产生良好的效果。

为了获得最佳的伤口床准备，你需要理解伤口愈合的生理病理和伤口管理的基础知识，以及如果评估患者全面健康和如何应对对治疗没有反应的伤口。

伤口管理基础：DIME

为特定伤口选择正确的方法进行伤口床准备，首先需要评估患者整体情况、伤口病史、伤口情况和你手头拥有的资源。局部伤口床准备过程可以用缩写词DIME表示，即Debridement-清创、Infection or Inflammation-感染或炎症、Moisture balance-湿度平衡、和Epithelial advancement-上皮化。这四个部分解决了慢性伤口相关的各种病理生理异常。

D: Debridement

失活组织必须被清除，否则会阻碍愈合。研究和临床证据均显示清除坏死或纤维组织能加速伤口愈合（见不同清创类型）：主要包含自溶性、酶、外科、机械、或生物清创方法，以前的文章多有介绍，这里就不赘述了，贴一个“小方块”，感兴趣的可以自己翻译（下肢溃疡坏死组织清创）。

I: Infection or inflammation

细菌负荷直接影响伤口床准备。慢性伤口常存在感染、持续炎症、广泛定植和蜂窝织炎，需要准确评估和治疗。感染或持续炎症会让伤口愈合停滞，因为此时细胞外基质和生长因子的降解速度快过合成速度，从而阻止伤口愈合进入增殖期，最终影响其上皮化。使用局部或全身治疗方法管理细菌负荷对于伤口床准备非常重要。

M: Moisture balance

合适的湿度水平能够促进生长因子和细胞因子的作用，以及协助细胞的移行，包括成纤维细胞和角质细胞。然而，获得合适的湿度平衡颇具挑战。过湿会损伤伤口床和周围皮肤，导致浸渍和皮肤破溃；相反，湿度不足则会妨害细胞活动和形成焦痂，导致伤口愈合不良。

确保评估患者的营养状态、心功能和周围血管情况，以及肾功能。检查是否有造成湿度失衡的风险因素。然后再确定合理的治疗计划。为了保证依从性，需要向患者及其照护人员解释计划的治疗方案。典型的治疗计划包括伤口管理策略，例如手法淋巴引流、压力治疗器械和压力衣、伤口敷料、负压伤口治疗等。

E: Epithelial advancement

细胞功能障碍和生化失衡能阻碍表皮细胞和角质细胞迁移而使伤口愈合停滞。表皮细胞和角质细胞迁移表明伤口床已经充分准备好。伤口收缩是伤口床准备好的另一个关键判断指标。

患者整体健康评估

谨记－在治疗伤口之前你必须先对患者进行治疗。尤其对于难愈性伤口来说，患者可能有多种合并症，延迟或干扰了伤口愈合和上皮化。充足的营养和戒烟尤其重要（参见下图“吸烟和营养不良如何影响伤口愈合”）。

检查特定伤口问题

评估两项伤口特定的问题：生物膜和异常基质

• 生物膜可以创造一种宿主-致病菌共生的环境，造成伤口延迟愈合。老年患者和患有复杂疾病、糖尿病足溃疡、下肢静脉溃疡或压力溃疡的患者会发生广泛的细菌污染或感染。恢复细菌负荷平衡对于慢性伤口管理来说至关重要。有效管理生物膜的方法包括使用局部制剂或全身抗生素和规律的维护性清创。

• 慢性伤口中会发展出异常基质，含有多种蛋白酶，可以消化和降解纤维结合蛋白和纤维栓子中的生长因子，从而造成基质降解，而不再能支持上皮化或肉芽组织的形成。
  

对治疗无反应伤口的管理

慢性伤口中的细胞变得没有反应，不能分裂或对细胞因子和生长因子等介质作出反应。这造成了调控失效。想要获得成功的伤口床准备，可选的方法包括生物工程皮肤细胞疗法、干细胞治疗、富含血小板血浆（PRP）。

生物工程皮肤细胞疗法

生物工程治疗手段为我们提供了可行的治疗选择，尤其是在慢性或难愈性伤口治疗方面。生物工程皮肤和软组织替代物分为有细胞或无细胞两种。

无细胞产品包含基质或支架，由胶原蛋白、透明质酸和纤维结合蛋白等材料构成。这些产品在多个方面具有差异，包括：

• 物种来源（人、猪、或牛）
  

• 组织来源（如真皮、心包膜、小肠黏膜）

• 添加剂（如抗生素或表面活性剂）

• 含水量（湿润或冻干）

• 制备方法（多次冲洗或再水化）

细胞性产品包含活细胞，例如基质中的成纤维细胞和角质细胞。这些细胞可能是自体、同源、或来源于其他动物（例如羊或猪）。皮肤替代物也可能含有真皮细胞、表皮细胞、或二者兼有，同时还可能提供生长因子来促进愈合。局部生长因子可以作为其他治疗的辅助手段，例如清创、减压、高频率的敷料更换、压力治疗等。

干细胞疗法

在皮肤伤口床准备中使用干细胞再生具有巨大的潜力。干细胞可以在多个方面辅助伤口修复。在慢性伤口中，干细胞可以作为辅助工具加强治疗。这种修复与再生结合的方法或许可以解释为何细胞治疗比其他简单的替代方法更有效，例如直接使用生长因子治疗。

富含血小板血浆（PRP）

自上世纪90年代以来多个研究显示PRP具有非常好的效果。例如，研究人员发现PRP凝胶能够加速骨再生，而且研究也证实了在骨组织中存在特定的血小板来源生长因子受体（PDGFs）。研究发现的证据足以证实这些疗法的有效性。

PRP凝胶可以促进正常伤口愈合反应的分子和细胞诱导，类似于血小板激活。此外，PRP含有多种生长因子和其他的细胞因子，可以刺激骨组织和软组织的愈合。自体PRP已经成为一种治疗难愈性急慢性伤口的先进治疗方法。

生长因子，例如局部给予PDGF，可以帮助纠正基质生长因子异常。而且研究也发现局部使用来自体外培养自身角质细胞的表皮生长因子可以加速伤口愈合。

当进行伤口床准备时，须使用系统性方法，消除愈合的障碍。正确的伤口床准备可以确保获得预期的临床治疗效果。

文章来源于wound care advisor网站，作者Kulkbir Dhillon是美国加利福尼亚萨克拉门托VA HBPC的执业护士和伤口治疗师。

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