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最近，人社部发布通知将36种药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称药品目录）乙类范围，其中，利拉鲁肽以410元/支的价格成功进入国家医保目录，限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25 kg/m2的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。GLP-1受体激动剂利拉鲁肽是一种非常有前景的新型降糖药，这一事件将给医生和糖尿病患者带来哪些影响？为此，我们走访了众多内分泌领域顶级专家。本期，我们分享中国人民解放军总医院母义明教授、中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授、上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授和郑州大学第一附属医院秦贵军教授的观点。 看点 一 利拉鲁肽进入医保对医生和患者有什么影响？ 利拉鲁肽是第一个在中国进入医保目录的GLP-1受体激动剂，对此我们感到非常高兴和欣慰。利拉鲁肽可针对糖尿病发病的多个病理生理机制或环节，故几乎在糖尿病发病的全程均有效。我相信，利拉鲁肽进入中国医保目录后，对未来糖尿病的整个防治具有非常重要的帮助。另外，利拉鲁肽除了具有降糖及心血管保护作用外，还是目前降体重最好的药物，未来希望利拉鲁肽在糖尿病合并肥胖人群或单纯肥胖导致并发症增加的人群中发挥更多作用。 利拉鲁肽能够进入国家医保目录对于广大2型糖尿病患者来说是一个喜讯。GLP-1受体激动剂是继胰岛素之后需要注射应用的一种降糖药，也是迄今为止单药价格最贵的降糖药，它所具有的非常多的降糖外获益是其他药物无法实现的。但在我国这样的发展中国家，让老百姓自己掏这么多钱购买该药治疗糖尿病有一定负担，医保报销一部分费用对于迫切需要应用这种药物来减少死亡及心血管事件的患者非常有利。 我们非常高兴利拉鲁肽进入国家医保目录，其在2型糖尿病治疗中有非常多的优势，可以有效降糖、减轻体重，还兼具改善血脂、血压的作用，最终能改善心血管结局。所以，中国将其纳入医保目录具有非常重要的意义，能使更多患者从中获益。此外，需要注意，部分患者在应用过程中会出现胃肠道反应，我们需要告知患者若出现胃肠道反应如何处理和如何减轻胃肠道反应，从而减少患者因胃肠道反应所导致的治疗中断。 目前，中国整个糖尿病控制状况较差，知晓率、诊断率及控制率均约为三分之一。中国医保可惠及中国最广大患者，因此，利拉鲁肽进入医保，从国家角度考虑，其是想改善更多患者特别是合并心血管疾病的2型糖尿病患者的结局；对于医生，以后也有了更有力的助手来解决甚至预防糖尿病患者的心血管问题；对于患者，可以用更低的经济成本达到改善生活质量并有助于延长寿命的结局。因此，利拉鲁肽成功进入国家医保目录，对政府、患者及医生都是一个好消息。 看点 二 如何解读利拉鲁肽的医保支付范围“限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制不佳的BMI≥25 kg/m2的2型糖尿病患者，且需要二级及以上医疗机构的专科医生来处方”？  我认为，医保限定支付范围要求糖尿病患者BMI在25 kg/m2以上是非常合适的一个条款，因为利拉鲁肽具有比较明显的减轻体重优势。其实，中国2型糖尿病患者平均BMI为24.89 kg/m2，一半以上糖尿病患者BMI接近或大于25 kg/m2，故很多患者可受恵于这个药物的治疗。限定二级及以上医疗机构也是非常合理的限制性条件，可能有利于血糖不达标、需要从基层医院转到上级医院治疗的患者进行分级诊疗和双向转诊。利拉鲁肽是一个相对价格较高的药物，由二级及以上医院的医生使用有利于发挥其更好的效果、减少不良反应。 利拉鲁肽上市后有关该药应用的经验和体会更多集中在三甲医院医生中。在这种情况下，医保对其定位需要二级及以上医疗机构的专科医生来处方还是比较准确的。我相信，未来随着我们对利拉鲁肽认识越来越多，使用人群越来越广，获得益处越来越多，利拉鲁肽一定会成为糖尿病治疗领域中的一个主力军。  临床上，不仅是降糖药物，很多新药包括一些比较高档的抗生素都有其限定的医保应用范围。规定上述范围并不是限制利拉鲁肽在糖尿病患者中的应用，而是让药物得以应用在最适合应用利拉鲁肽的患者中。 看点 三 国内外指南所强调的2型糖尿病患者综合管理包括哪些方面？  综合管理就是全面管理。最早的时候，我们只关注糖尿病患者的血糖下降状况；后来，我们越来越了解到有些患者短期内血糖下降得很好，但心血管并发症甚至脑血管并发症并未明显减轻。我们意识到，对于糖尿病患者，不能仅局限于对血糖进行积极管理，还需针对血脂、血压、体重及血液黏滞度及生活方式等进行综合管理，才有助于糖尿病患者更好地达标、提高生活质量和延长寿命。 糖尿病常伴发很多慢性病。糖尿病可累及全身血管，最终影响眼、心脏、大脑、肾脏及神经系统。因此，我们对糖尿病患者要进行综合管理，而不能只是盯着血糖。80年代糖尿病管理注重的是血糖，后来我们逐渐认识到必须实施综合治理，控制血糖、血压、体重，改善生活方式，可能还需应用阿司匹林进行抗血小板治疗，将各种危险因素都控制好才能实现糖尿病患者的真正获益，提高生活质量，降低心肌梗死及脑梗死的发生率和死亡率。  我们以前认为，2型糖尿病治疗以降糖为中心。2009年之后的几个大型前瞻性研究告诉我们，单纯血糖控制并不能减少心血管疾病所致的死亡或残疾。从2010年起，国内外指南将糖尿病的管理从单纯降低血糖为中心，转变为多重心血管危险因素综合管理。其中，最重要的是血糖、血脂（其中最重要的是LDL-C）、血压的管理。降压对于中国人群尤为重要，因为其是引起脑卒中最主要的因素之一。鉴于很多心血管高危因素都与超重及肥胖密切相关，除上述三个独立危险因素外，还应对体重进行管理。此外，综合管理还涉及生活方式干预，如戒烟。 看点 四 如何看待利拉鲁肽这个药物对多重心血管危险因素的综合管理获益？ 研究发现，很多传统降糖药增加体重，而后来新研发的降糖药要么对体重没有影响，要么增加体重，最近几年研发的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂则具有非常重要的特点即减轻体重。其中，GLP-1受体激动剂可通过抑制食欲、减少能量摄入降低体重、减少内脏脂肪。这有助于改善后续一系列心血管高危因素，如降低血压、改善血脂（尤其是甘油三酯）、降低血糖等。LEADER研究告诉我们，利拉鲁肽在血糖控制与其他降糖药差别仅有0.4%的情况下，仍可减少2型糖尿病合并高危心血管疾病风险患者的死亡率及心血管事件。基于这一点，美国糖尿病协会、美国临床内分泌协会都推荐对2型糖尿病合并心血管疾病患者优先考虑应用利拉鲁肽或恩格列净以降低心血管和全因死亡风险。中国《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用的专家共识》也着重推荐将GLP-1受体激动剂利拉鲁肽作为2型糖尿病合并心血管疾病患者的重要降糖药物治疗选择。 GLP-1受体激动剂尤其是利拉鲁肽的上市是一个药物实现多重心血管危险因素管理的开端。利拉鲁肽可改善β细胞分泌胰岛素，抑制α细胞分泌胰高血糖素，抑制食欲、延缓胃排空，故具有良好的降糖作用。此外，上述综合作用尤其是抑制食欲及其对脂肪组织的直接作用（促进脂肪分解和氧化）使其具有明显降体重作用。利拉鲁肽可使血压下降3~5 mm Hg，改善血脂，降低甘油三酯及总胆固醇，还对心血管系统具有直接作用。现在认为，利拉鲁肽可通过上述多靶点改善心脏输出及心脏缺血后的进一步损害，改善心血管预后。著名的LEADER研究表明，通过3年多的治疗，利拉鲁肽可显著降低心血管复合终点风险。  过去我们一直希望降糖药能在降低血糖的同时改善心脏结局。包括DPP-4抑制剂心血管结局研究在内，近10年来开展的有关降糖药的心血管结局研究均未看到这种获益。但是，LEADER研究发现，利拉鲁肽不仅能改善2型糖尿病患者的血糖及体重，还能改善心血管结局。这与利拉鲁肽作用靶点较多，能管理糖尿病发病所涉及的各项危险因素密切相关。 GLP-1受体激动剂作用环节较多，可帮助调整内分泌功能，调节胰岛素及胰高血糖素等激素之间的平衡，减轻体重，改善血脂代谢，甚至还可降低血压，对肾脏也有保护作用，从而实现对整个代谢的良好控制。综合来看，作为一种具备如此多对糖尿病并发症预防作用的降糖药，利拉鲁肽具有心血管保护作用或降低心血管风险作用也就不足为奇。利拉鲁肽在全球上市后获得了众多证据，包括探讨其对心血管影响的LEADER研究。到目前为止，利拉鲁肽是唯一一个已经上市的具有心血管保护作用证据的GLP-1类药物。真正有证据证实能降低心血管风险的降糖药仅2~3个，利拉鲁肽在糖尿病领域中对降低心血管风险具有非常重要的意义和地位。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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