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● ● ●  “ 癌细胞是正常细胞的“变异体”，极具侵袭性且性格“较为活跃”，最突出的表现就是在各个脏器内到处“乱跑”，生根发芽。 有些患者，就诊时就已经是病程的中晚期，经过骨扫描及PET-CT的检查之后，我们看到有些癌细胞不仅“霸占”了原发病灶的所在脏器，还跑到其他脏器“安营扎寨”。 有些患者手术治疗后，在复查阶段竟然发现，其他脏器有了癌细胞的“踪影”。想要知道癌细胞是如何跑到其他脏器，可点击过往热文《肿瘤细胞，转移之“道”在哪里？》。 “ 今天，我们关注的话题是：当肺癌、肠癌细胞跑到其它脏器，患者还有长期生存的机会吗？我们还有机会用手术切除转移病灶吗？ 似乎多年来，一个“肿瘤发生转移后，不是化疗就是放疗，手术基本无可能”的观点深深烙印在大家心中。似乎，肿瘤转移就等于“世界末日”，时代在发展，科技在进步，我们欣喜地看到，手术在转移性肿瘤的治疗中正发挥着越来越重要的作用。 肺癌脑转移，手术也能治  曹依群 主任 神经外科学博士、副主任医师、副教授、研究生导师。复旦大学附属肿瘤医院神经外科主任。 专业方向为颅脑肿瘤和脊柱椎管肿瘤，对神经外科肿瘤的诊疗有丰富的临床经验。擅长颅脑肿瘤及脊髓脊柱肿瘤的显微精准外科手术治疗。近几年开展了锁孔入路精准微创手术、脊柱微创肿瘤切除术等新技术。 专家门诊：周二上午 肺癌长期占据上海地区男性十大高发肿瘤的第一位，女性十大高发肿瘤的第二位。早期肺癌通过手术切除便能完成根治。而最让人头痛的是，当肺癌细胞跑至脑袋后，手术、化疗、放疗该如何选择呢？ 20%-65%肺癌患者会脑转移 过往，肿瘤医院没有神经外科（俗称脑外科）。去年，医院成立了神经外科，我们有信心地说，对付肺癌脑转移，我们手头又多了一种武器那就是手术切除。 肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌，20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。 与原发性的脑肿瘤不同的是，脑转移性肿瘤病灶一般较小，但转移病灶周围水肿现象较为严重。除此之外，患者可能会出现一些诸如咳嗽、咳痰、痰中带血、低热、胸痛、气闷等肺部症状。 脑转移性肿瘤最致命的是颅内压的增高，常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外，还可出现复视、黑朦、视力减退，头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈持续性加重趋势，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状，甚至危及生命。 转移性肿瘤也可手术治疗 我们必须强调的是，从治疗原则上讲，肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，针对脑转移进行手术、全脑放疗、立体定向放射治疗、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗。其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。若只是对原发病灶做一些放化疗，放任脑部转移灶不处理，我们认为是养虎为患的做法，终究一日，必被虎食。 脑转移灶切除术作为最直接、有效的手段，在肺癌脑转移的治疗中一直保持着重要的地位。神经外科手术技术及辅助设备的发展，使得肺癌脑转移的患者有了更好的预后。有回顾性研究表明，如果患者的卡氏评分量表得分较高，在手术后可以获得一个明显的生存期的延长，手术患者和非手术患者治疗的生存期分别为14个月和6个月。可见手术治疗可以延长肺癌脑转移患者的生存期，提高患者的生存质量。 较化疗、放疗等其他治疗方法，手术治疗有着其不可超越的优势。首先，手术可以第一时间解除肿瘤占位效应并减轻颅内压；其次，还可以减轻因组织压迫、坏死和静脉引流障碍而引起的脑水肿和中线移位，使激素的用量及使用周期大大降低；最后，手术治疗能够将肿瘤组织送检，得到准确的病理学诊断，评估前期放、化疗效果。 手术根治需严守适应证 手术是治疗肺癌脑转移的主要方法之一，但在临床工作中我们需要严守手术适应证。 从转移性脑瘤的数目来看，脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应严重或导致脑积水的患者应首选手术切除。而对于那些虽是单发病灶，但对放、化疗较为敏感的病理类型，可不首选手术，但出现转移瘤或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝等危及生命症状的情况，应第一时间选择手术治疗，为下一步放、化疗争取时间和空间。当患者转移性脑肿瘤数目小于3个，且手术能完全切除时，临床上发现，这些患者术后能获得与单个病灶脑转移瘤患者一样的生存效果。如发现3个以上脑转移病灶治疗应首选全脑放疗或立体定向放射治疗，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命的情况时，我们建议应及时通过手术缓解颅内压。 同时，转移性脑瘤是否能够手术还与肿瘤的大小及位置息息相关。肿瘤最大径大于3 cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径小于5 mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等）宜首选放疗或化疗；如肿瘤最大径介于1-3 cm，则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其它治疗方法。 我们清醒地认识到，手术不是解决肺癌脑转移的唯一手段，它只是增加了我们手中“斗癌”的一个法器。目前借助神经导航、术中功能定位等先进的神经外科技术，神经外科医生可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移性脑瘤手术的致残率总体上仍比浅表或非功能区的手术致残率高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上我们不推荐手术，医师应根据多学科综合讨论来评估、选择最佳的治疗方法，让患者有较好的生存获益。 肠癌肝转移，仍可多次手术  王 鲁 主任 主任医师，复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任。复旦大学（原上海医科大学）临床医学博士学位，从事肝胆外科25年，完成各种肝脏手术数千例，包括各种高难度肝切除及肝移植手术。探索了新的手术技术，如解剖性肝切除以提高肝脏手术的安全性和根治性。作为术者已完成腹腔镜肝脏手术600余例，在国内处于领先地位。 专家门诊：周一上午；特需门诊：周四下午 50%肠癌患者会有肝转移 结直肠癌是一种“吃出来”的癌症，它的发生与人们高热高脂、多肉少蔬的饮食结构密切相关。结直肠癌是发病率居全球第二的恶性肿瘤，在肿瘤致死原因中位居全球第三。大约有一半的结直肠癌患者在自然病程中会发生肝转移，其中15%~25%的患者为同时性的肝转移。 许多消化系统恶性肿瘤，如结直肠癌、胰腺癌、胃癌等都会发生肝转移。以结直肠癌为例，当临床上确诊为结直肠癌时，其中就有20%左右的患者已经出现肝转移。 转移性肝癌可手术根治 以往的观点认为，肿瘤一旦发生肝转移就意味着患者已到了晚期，失去了手术治疗的机会。而如今，基于多学科综合治疗平台的建立和多学科协作理念的深入人心，肝转移癌治疗策略发生了革命性改变。以最常见的结直肠癌肝转移为例，目前国内外学者已达成共识，手术切除是可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法。目前，国内外报道肝转移病灶能够完全切除的结直肠癌患者5年生存率已接近50%。 转移性肝癌手术实施过程中需要因人而异。即使因为肝转移癌体积过大或转移灶过多，初次评估无法手术，也可以通过新辅助放化疗等内科治疗的方法，先将肿瘤缩小，达到手术指证后再行手术切除。目前，以门静脉栓塞(PVE)和一期门静脉结扎联合肝脏离断(ALPPS)为代表的促进健侧肝脏增生以达到手术切除标准的治疗策略，也可以使部分初始评估不能切除的患者获得再次手术和肿瘤根治的机会。 肝脏外科曾经救治过一位51岁被诊断为“直肠癌伴肝脏多发转移”的患者。肝脏外科主任王鲁教授团队为患者实施“门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤切除及射频消融+胆囊切除术”。手术后，患者的肝功能指标正常。7天后，CT检查发现，左侧肝脏体积明显增大，预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%，已接近40%的“达标线”。首次手术后近一个月，患者左半肝体积达到40%的“安全线”，符合开展第二次手术的安全标准。 首次手术一个月后，肝外科团队再次为患者进行二期手术，将弥漫众多肿瘤病灶的右半侧肝脏完整切除。手术后患者康复顺利，肝功能指标正常，多次随访复查CT后全肝未见肿瘤残留，基本达到了肿瘤根治的疗效。 腔镜引导下肝脏切除手术优势多 众所周知，腹腔镜引导下进行肝脏切除术具有手术时间短、创伤小、恢复快等诸多优势。此外，对于转移性肝癌的手术治疗，腹腔镜下的肝脏手术切除，从现有的统计数据来看，与传统开腹手术的并发症率、胆漏发生率、5年生存率几乎相当。更重要的是，有50%初次接受过肠癌肝转移手术切除的患者，会在初次手术后的2年内复发，较为常见的仍然是肝内复发。我们认为，医师首次手术选择腹腔镜下肝脏切除术，为患者后续可能出现的复发进行二次、三次手术切除创造更有利的空间和条件。 “一次转移，多次复发”，这种情况下的手术切除会给患者带来生存获益吗？我们从国外多位专家的研究中发现，尽管二次、三次手术因腹腔粘连严重加大手术风险，但只要手术技术娴熟、规范，手术获益也是非常明显，二次手术切除5年生存率为50%，三次手术切除5年生存率可达65%。 但是，手术也并非适合所有肠癌多次肝转移患者。假使病灶体积较大或者肝脏外也有转移病灶等情况时，我们也该主动放弃手术治疗，寻求以内科治疗为主的综合治疗，让患者最大程度获益。 |
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