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病例简介 平静的夜里，护士突然告知：12床呼吸困难。这是个74岁的男性，之前巡房时候已经在安静休息入睡了。这时候呼吸困难，难道是心衰？还是肺部疾病？带着疑问来到病人床旁，家属诉患者休息中突发气促，无明显胸闷胸痛，不需要坐起。心电监护示心率140 bpm，查血压160/80 mmHg，呼吸频率32次/分，氧饱和度88%。 体查：平卧位，口唇稍有发绀，双肺未闻及明显哮鸣音，痰鸣音，双肺少量湿啰音。心律齐，P2大于A2，未闻及明显杂音，下肢不肿。重新夹好氧饱和度夹子，发现氧饱和度仍然只有88%-90%。 请护士赶紧将鼻导管吸氧改为面罩高流量吸氧。急查血气分析。之后氧饱和度上来一些了，到95%，心里稍微放心一些，迅速浏览了一下病历：主诉是反复咳嗽，咳痰，气促4年余，加重1周入院，今天已经是入院第7天了。入院诊断：1. 冠心病（心绞痛型）心功能II级；2. 高血压病 3级极高危组；3. 慢性阻塞性肺部疾病；4. 肺部感染；5. 脑梗死后遗症期。 看到这里，心里开始回顾气促最常见原因：心源性还是肺源性？ 心源性：心衰？不典型心绞痛？心包问题？患者气促与体位无关，既往无心衰发作，入院时心脏彩超显示心脏不大且射血分数正常，近期出入水量平衡。无明显心衰体征，心衰依据不足。不典型心绞痛可表现为突发气促或憋气感，但不会氧饱和度下降并发绀的。心包填塞可以突发气促，心率快，血压低，脉压差小，但是患者血压偏高，心脏听诊心音清晰，无体循环淤血体征。心包积液可能性亦不大。 入院心脏彩超 肺源性：呼吸道梗阻或痉挛？气胸？肺栓塞？患者为长期咳嗽、咳痰的老年人，休息时起病，首先想到是不是痰堵了，但是家属诉最近咳嗽咳痰已明显好转，计划近两天出院，且肺部未闻及痰鸣音及哮鸣音，故呼吸道梗阻或痉挛可能性均较小。慢性阻塞性肺部疾病的患者，可以是肺大疱破裂引起气胸，但在休息中发病的可能性小。 那么肺栓塞呢？ 可以无诱因突发气促，氧饱和度下降，发绀。回顾病史，患者高龄老人，有脑梗病史，因行动不便，长期卧床，各种危险因素均需考虑肺栓塞，立即做心电图，抽血查D二聚体、肌钙蛋白等，并按照指南的“三步走”流程，即第一步：评估可能性，Wells评分3分，Geneva评分6分，均为中等可能；第二步：血压160/80 mmHg，为非高危。第三步：完善检查制定方案，包括急诊心脏彩超及肺动脉CTA检查。 血气分析：PH 7.37， PaO2 55 mmHg，PaCO2 40 mmHg，HCO3 -23 mmol/L，BE -4 mmol/L。D二聚体：0.36 mg/L （阴性）。肌钙蛋白：小于0.1 ng/mL（阴性）。 心电图：房速，左室面高电压，T波改变。 得到以上结果，我开始纠结，心电图并没有典型的肺栓塞表现，D二聚体阴性，此时能排除肺栓塞吗？对于一个中等可能的非高危患者，是继续完善检查寻找肺栓塞证据，还是暂不考虑？如果不是肺栓塞那又是什么？ 由于临床十分怀疑肺栓塞，还是准备下一步做床旁心脏彩超寻找证据。 心脏彩超与入院相比，右心明显增大了，肺动脉明显增宽了，肺栓塞高度可疑。下一步完善肺动脉CTA。 肺动脉CTA示右上肺动脉尖段、前段及后段充盈缺损，考虑肺栓塞。 到此终于明确了病因，进行临床预后风险评分，肺栓塞严重指数PESI为IV级，sPESI为2分，复查心脏超声提示右室形态学检查阳性，而生物标志物阴性，属于中低危患者，可暂不溶栓，住院抗凝治疗，给予伊诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h。
作者：中南大学湘雅医院 李玲芳 |
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