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髂静脉支架植入术是动脉支架技术的延伸。这两种技术共享一些技术特征和许多硬件平台；但是髂静脉支架植入术的适应症和治疗目的与动脉支架有着诸多根本不同。病理学的差别就需要有技术上的改变。髂静脉支架植入术的临床结果在诸多方面挑战了长期以来的固有核心观念。 1、静脉阻塞高发病率  逾一个世纪以来慢性静脉疾病（CVD）病理学的主导性观念是逆流。许多静脉类文献过去和现在都是持这种观念。直至1995年发表的一篇关键性文献中，Johnson与其同事指出导致血栓后综合征（PTS）的病理学原因是血流阻塞和逆流。在那个时候，逆流仍被认为是无血栓CVD的主要病理学原因。CVD相关的一个阻塞性因素（May-Thurner）被认为在一小部分患者（约3%）身上起作用，即在年轻女性左下肢被大量发现。 随着腔内超声（IVUS）的到来，使临床的情况大有改观。我们现在知道临床上无血栓髂静脉病变在CVD患者人群中广泛存在，这些病变可能会带来远期临床后果。无论男性或女性，左侧或右侧，所有人种都有影响。 2、一侧髂静脉阻塞是一种宽容的病变 无症状人群若存在髂静脉阻塞病变是否需要手术干预从来就是争论不休。毫无疑问，髂静脉阻塞经常发生在有症状CVD患者的下肢上，对这部分患者进行手术纠正具有临床证据。解决这个争议的一种方法就是把髂静脉狭窄看做是一种宽容的病变。宽容性病变在人类的各种疾病中经常出现。起初是无声的，当患者受到额外的损伤或损害,这种病变就会诱发症状。一个典型的例子是中风源于卵圆孔未闭，在20%的中风患者中都隐藏了卵圆孔未闭的病因。其他的例子还有肥胖与糖尿病，颈动脉斑块与中风，以及尿路改道与肾盂肾炎。 一般而言，当患者产生症状时，纠正孤立的宽容性病变是有疗效的。至于髂静脉阻塞，进行过关节置换，或其他创伤手术，或具有蜂窝组织炎的患者，如果存在无症状髂静脉病变，则会导致下肢肿胀的症状。新发静脉逆流或深静脉血栓，高龄少动，和服用引起水肿的药物也都会诱发临床事件。 3、增强静脉造影对髂静脉阻塞并不敏感 十九世纪五十年代，在大量关于髂静脉阻塞的研究中，Cockett及其同事发现只有大约50%的髂静脉阻塞可以通过髂静脉造影诊断出。长久以来医生依赖静脉造影来诊断髂静脉阻塞，这导致大量的与CVD相关的髂静脉阻塞未被诊断出。静脉造影对髂静脉病变不敏感因为静脉造影通常是二维的，从前面投照很容易遗漏侧面的狭窄。不仅如此，“髂静脉压迫”是一个使用不当的名称，因为压迫只是这种病变的一个特征，管腔和管壁纤维化也经常能够被发现。PTS影响的一些下肢，髂静脉广泛性狭窄，无明显局部狭窄。 因为缺乏管腔内部图像，静脉造影难以诊断出此类髂静脉狭窄，除非是管腔极为狭窄。 4、IVUS可以用来诊断和辅助支架植入 多数的髂静脉病变可以通过IVUS来诊断。IVUS的图像可以进行面积测量用于诊断和恰当的支架植入。IVUS比静脉造影好在于髂静脉支架植入需要考虑管腔面积。IVUS在手术中可以反复的使用，且没有射线危害。IVUS指导的支架术可以在没有造影剂的情况下进行透视操作，这对造影剂过敏或肾衰竭的患者较为有用。IVUS比静脉造影好的一个更有力的证据是，静脉造影在识别一些关键解剖特征时不及IVUS。在一篇包含162条下肢的文献中，进行髂静脉支架植入时，分别采用静脉造影和IVUS来测量：髂-下腔静脉（IVC）汇合处高度，狭窄的位置和狭窄程度，支架最优放置区域，分为两组进行对比。相比IVUS确定的髂静脉汇合位置，静脉造影得到的位置偏差高达一个脊柱高度之多。静脉造影组，25%的患者没有诊断出髂静脉狭窄，67%的患者未能给出正确的最严重狭窄位置，69%的患者低估了狭窄程度。  图1 用于髂静脉的支架应该与正常解剖静脉血管直径一致。髂静脉植入一枚8mm支架（应该使用16mm）。尽管支架管腔血流通畅，但患者仍持续有严重症状。  5、髂静脉狭窄的关键是什么？ 在动脉病变中，判断标准是远端灌注，对于髂静脉狭窄判断标准则是回流血压。影响周围静脉血压的因素有很多，但髂静脉流出道的口径（绝对截面积）是最关键的影响因素。髂静脉支架扩张狭窄部位，会导致静脉压下降。因为这个原因，应该使用口径与正常血管解剖口径相当的支架。 表1列出了静脉不同节段支架植入后理想的直径和面积（IVUS测量结果）。在动脉操作中对狭窄部位常常不应该扩张到血管原始尺寸（“完美是好的敌人”），这样可以避免产生夹层或血管破裂。但是髂静脉支架规格选小即便支架是通畅的也会导致残余症症状。例如，在髂静脉支架中放置14mm支架，尺寸略微偏小，会导致医源性的25%的血管狭窄，这还不包括后期可能产生的常规支架内狭窄（常规术后会产生25%的支架内）。如图1所示的严重支架规格选小，导致了严重的医源性狭窄，这种症状几乎是无法纠正的。 6、静脉支架通畅率高  图2 髂静脉通畅率（包括血栓后和无血栓下肢）6年的累积2次通畅率达93% 我们髂静脉支架植入的一个惊人的发现是，静脉因为血压低，流速低所以更易产生血栓，但是静脉支架却具有很高的长期通畅率。综合支架血栓率（非累积）小于5%，并且几乎都发生在血栓后下肢，无血栓下肢极少出现。金属的负担被很好的承受了，本质上并不容易产生血栓，这就是为什么累积IVC和双侧髂静脉的长段病变可以使用支架的原因。看起来，植入髂静脉支架，长期服用阿司匹林即可，仅对于血栓后下肢需要采用长期抗凝。采用编织支架，产生血管破裂、出血，支架断裂和腐蚀等并发症的概率极低（即使胯关节使用）。这一点应该引起注意，髂静脉经常使用大号球囊或支架（16–18 mm）。严重支架内狭窄（> 50%）的发生率<> 7、术后随访的重要性  图3 支架受压是静脉支架术的特点。用静脉造影非常难诊断（左图），IVUS表明16mm的支架已经被压到8mm (右图) 除了支架内狭窄，髂静脉支架非常容易受压，受压来源于解剖压迫点或复发性血栓后狭窄。采用多普勒超声或IVUS可以诊断支架受压，表现为直径减小；用静脉造影几乎是无法诊断的（如图3）。使用多普勒超声定期复查是一种理想的检测方法，如果出现复发或残余症状，则需要纠正支架功能不良。对于PTS影响的下肢，尤其是慢性完全阻塞病变再开通的病人，非常容易出现这种现象复发或残余症状。因此，对于这类病人可能需要每月复查，至少初期阶段直至到达稳定阶段需要没有复查。对于May-Thurner综合征的患者，一旦症状被控制，每3个月或6个月进行随访可能就够了。 8、支架植入可以达到缓解症状的效果 髂静脉支架通畅率高的同时，74%的患者下肢疼痛缓解（累积的），65% 的患者5年完全缓解。62%的下肢肿胀显著改善，32%的下肢5年完全缓解，并且58%（累积的）的溃疡5年能够愈合。这样的结果可以说是不劣于甚至优于以往治疗该疾病的其他手段。因为手术简单并且具有可接受的安全性和有效性，髂静脉支架植入术适合于大多数疾病已经进展的患者，甚至适用于虚弱和老年人群。 9、逆流有问题吗 我们的髂静脉植入经验发现的另一个有趣现象是，对于同时存在阻塞和逆流的患者我们所取得的临床证据。大量的临床证据表明，仅用支架纠正阻塞，尽管逆流很严重也没有得到纠正，也能获得临床效果。 图4 髂静脉支架植入后累积溃疡愈合。有误轴向逆流（逆流蓝色）的下肢溃疡愈合速率没有差别。逆流节段>3，愈合速率较慢（P<0.03），但是即便逆流较严重的亚组，2> 168条下肢具有静脉静止溃疡，仅用支架进行纠正，具有轴向逆流的下肢与无轴向逆流的下肢，其溃疡的愈合没有差异（图图4）。逆流节段评分≥3分愈合速率较慢，但是累积愈合率在这个亚组中也能达到 5年愈合率 60%。这些下肢大多是血栓后的，并有多节段逆流。溃疡下肢溃疡愈合曲线具有一个显著的特点，无论是否有逆流，平直段随着时间均有一定程度下降（愈合是可持续的）。这与以往的瓣膜重建技术效果相当。这个经验引发了一个根本问题，即溃疡病理学中阻塞和逆流的相对重要性。 10、是否需要专用的静脉支架 图5 动脉血管后侧的髂静脉支架受压，这一个常见的狭窄点。 图6 通常不可能把支架准确的放在髂腔汇合点。通常支架会跨越整个病变，因为这款支架是螺旋型的，这样就可能伸入IVC。进入IVC过短会出现血栓，因为距离动脉压迫点太近。 髂静脉支架的早期经验全部是基于波士顿科学公司的Wallstent支架，但这款支架设计用于非血管管腔。尽管这款支架的表现好于预期，但是在特定的髂-腔解剖条件下则有一定的局限性。大约有25%的支架需要纠正支架内再狭窄或支架受压。静脉支架产生支架内再狭窄的机理与动脉支架不同。动脉骑跨处的支架受压是一个问题（如图5）。这个问题与下肢肾静脉血栓相关，但原因尚不明确。支架常常需要进入IVC3-5cm，以覆盖病变，并避免尾端效应（如图6）和支架远端移位。这样就有阻碍对侧髂静脉血流的风险。使用现有支架进行同期或分期平行支架植入效果并不满意，而且技术上较为复杂，甚至无法操作。尽管我们可能可以克服这个问题，但是专用的静脉支架显然是很有必要的。 消息来源：http:///2016/07/ten-lessons-learned-in-iliac-venous-stenting/ |
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