平凡的世界一群平凡的人， 用心认真讲述血透的故事。 今天的话题 多多是个小护士，入行也就十年多， 以为这行很简单，谁想越学越不懂， 最近琢磨抗凝剂，给药方式大不同， 所以今天的话题，就说这个抗凝剂！ 01 透析抗凝的目的：
（摘自王质刚教授主编的《血液净化学》第四版第105页） 02 常用抗凝剂点名【附送自娱自乐抗凝笔记～】 透析常用的抗凝剂有这么几种： Heparin 肝素（增强凝血抑制因子活性药物） LMWH 低分子量肝素（增强凝血抑制因子活性药物） Argatroban 阿加曲班（抑制凝血因子活性药物，合成的蛋白酶抑制药） Sodium Citrate 枸橼酸钠（螯合离子钙，发挥抗凝作用） 在血液透析治疗过程中，其实最最常用的就是肝素和低分子量肝素这两种药物，所以，今天，我们主要来聊一聊，这两种药物的给药方式： 普通肝素【给药方法】 《血液净化标准操作规程》2010版： 首剂量0.3-0.5mg／kg， 追加剂量5-10mg/h， 结束治疗前30-60min停止 【此处剂量单位有问题，文末进行讨论】 01 普通肝素给药的方法：
02 第一种方法临床观察： 某新中心开业，护士不满半年工作经验，笔者在旁边对穿刺引血过程进行计时：
03 关于第一种方法的分析： 图3，穿刺针钢针与管路接口因工艺原因多不平整，血液停滞时间过长易导致血栓形成（道理同动脉粥样斑块及低血流量对脑血管及心血管事件的影响） 没有图片可以再给出，因为笔者没有抓拍到，只是亲眼目睹这两个部位的微小血栓，到最后，都没了...... 04 我被打败了，算你赢！
好吧，静脉针里面的血栓去了透析器动脉端，我想说，我只服你...... 05 建议给药方法 其实，选用第一种方式给药出现的问题，刚刚案例里护士操作熟练程度和细节关注是一方面，但，并不是最主要因素。 主要原因是因为空针穿刺后没有及时推注抗凝药物，即使是操作很熟练的护士，空针穿刺充满血液到连接管路也是有最低运行时间的，按照引血要求100ml／min，大概需要3分钟左右，一些患者微小血栓的形成无法避免。 不用说太多，选用哪种方式，您心里有数了么？ 低分子量肝素【给药方法】 《血液净化标准操作规程》2010版： 60-80u／kg， 推荐治疗前20-30min静脉注射， 无需追加剂量。 低分子肝素有多种品牌及剂量、包装。临床有针剂和预充剂两种。 今天就把目前临床上我了解的给药方式列举一下：
咱先不论哪种方式对错，先来了解几个概念，然后再评判： 01 概念一：提前肝素化 如果说刚刚肝素从静脉端提前推注是为了能够尽量避免穿刺针凝血或微血栓形成，那么低分子肝素除了达到刚才的目的以外，还涉及到提前肝素化这个话题，血液净化SOP对于提前肝素化是这样表述的： 临床医护看到这里的时候，一定会先琢磨一会儿，继而...... 怎么才能做到给患者穿刺好给完药，等20分钟再上机呢...... 目前想到的最好的两种解决方案也许是要么安排一个护士负责提前给药，要么把透析患者培训到位，每次透析前20分钟自己给自己肚皮上“怼”一针......（但，这样也达不到SOP要求的静脉注射啊，而是皮下注射......） 还得继续琢磨...... 02 概念二：个性化抗凝 每个患者都是需要个体化抗凝治疗的， 不同的治疗模式、凝血检验结果、体重等决定了抗凝剂的用量， 换句话来说，一个人一个样，不可能所有人都用5000u的剂量。 03 概念三：精准给药量 刚刚提到过，低分子肝素有两种包装，针剂我们自然而然会用注射器抽吸后给药，可是，对于预充装…问题就来了。 假设医嘱：低分子肝素2500u， 如果不稀释，我实在是无法想象剂量是否能够准确…... 04 概念四：实际进入量 对于第三种和第四种给药方法，最大的区别就是：提前进入体内的低分子肝素剂量多少。 目前大多透析中心或是空针穿刺或是充满盐水穿刺，一般来说，穿刺针全部盐水充满约2-2.5ml，假设医嘱低分子肝素2000u，如果用第三种方法，也就是2ml，那么实际上只是穿刺针内充满了抗凝药物，并没有药物进入体内。 所以，如果想要达到更多剂量的药物进入体内，要么是选择第四种方法，最优选是选择第五种方法。 困惑 好多，好多困惑...... 01 关于低分子量肝素 困惑来自于低分子量肝素说明书建议和SOP推荐的给药方式不一致。 ➤药品说明书：在血液透析开始时，在动脉血管通路给予低分子肝素 （图片取自于丁香园用药小助手截屏） ➤SOP：低分子肝素提前20～30分钟静脉注射 （图片取自于血液净化操作规程2010电子版截屏） ➤专家：不可以从滤器前动脉管路端给药（会议听课） 三种方法比较，感觉专家是真专家
然而，整体感觉自己依旧懵懵（萌萌）哒 02 关于肝素的单位 肝素钠注射液是临床常用药物，该药的制备提取由于受纯度所限，不能以重量单位准确表示其含量，而应该以药理作用效价单位—“U”表示剂量。 目前肝素钠注射液的一般剂型为12500U/支。 而临床用药中，经常见到的处方是这样的：
回顾一下历史，自从肝素钠在我国问世以来，在临床沿袭了几十年的标准是肝素钠生物效价：每1.0mg效价相当于125U。因此临床上通常以此为换算标准，把肝素钠每支12500U视为每支100mg。 但是，临床不知道的是，肝素钠的纯度及生物效价是随着制药工艺的提高而在逐年变化的。 不同年代，中国药典规定在不断变化：
如果依照目前药典的规定以肝素钠1.0mg相当于180U推算，每支12500U应相当于每支69.4mg，而不能视其为每支100mg。 因此以重量单位表示肝素钠剂量是不完全准确的。 另外，用于提取肝素的组织不同，也存在肝素效价的差异。 美国药典(USP)曾标定肺组织提取的肝素最小有效量为120U/mg，由其他组织提取的肝素为140U/mg，商品肝素制剂的有效量为140～190U/mg，因此用毫克表达肝素剂量在治疗上没有实际意义。 全文中心意思概括 提前多长时间给入，提前给入多少剂量，这些小的细节，都会影响临床实际效果，要知道，透析器如果凝血，那么我们就不要谈论什么透析充分性...... 静脉穿刺即给药，避免形成微血栓， 提早给药全推入，抗凝效果达最佳。 保证滤器不凝血，然后再谈充分性， 细节虽小却重要，影响整体的疗效。 肝素单位新问题，如何给药真困惑， 话题抛出来讨论，积极参与来评论， 精彩留言我整理，下期专题来呈现。 分享本文讨论时的精彩发言：
☀️来源：爱多多，典型蝎女，爱恨分明；喜欢咖啡喜欢猫，喜欢以讲故事的方式聊专业。 |
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