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肖锋医生，是我大学本科同学，现在美国急诊科工作，熟悉美国脑卒中急救的流程。同老同学讨论国内溶栓的现况时，谈到美国在全国范围内成功建立了一个有效、协调、标准化、严格质控的脑卒中紧急处理体系，其成功的关键在于对指征和禁忌症的严格掌握，对标准化流程的严格遵守和各团队间的无缝隙合作，确实值得国内学习。国内近几年溶栓的理念和技术进步非常快，中国卒中学会和中华预防医学会正在构建全国范围的卒中急救体系，各地纷纷成立初级和高级卒中中心，相信中国的脑卒中急救体系很快会完善起来。下面由老同学肖锋医生介绍美国急性缺血性脑卒中的治疗现状，供国内同行和朋友们参考和借鉴。 —褚晓凡 在美国，每年有70-80万脑卒中患者，是导致长期功能障碍（即大家俗称的偏瘫）的首要原因，极大地增加了个人-家庭-社会的痛苦和各方面的负担。87%的脑卒中是由于供给大脑氧和营养成分的血管因血凝块阻塞，也就是脑栓塞（缺血性脑卒中），导致相应区域的脑细胞缺血和坏死。死亡的脑细胞是不能再生的，由此造成的脑功能丧失是永久的。 1996年以前，缺血性脑卒中的治疗是非常被动的，只能依赖患者的自身恢复和康复治疗。1996年4月，美国食物和药物管理局（FDA）批准了第一个能够使血凝块溶解的溶栓剂，即组织溶解酶原激活物（tPA，国内又称阿替普酶）。静脉内应用溶栓剂可以迅速溶解堵塞脑血管的血凝块，是目前唯一能够使闭塞血流再通和神经系统功能恢复的药物。近几年对于严重的脑卒中患者还可以考虑经颅内动脉插管进行局部溶栓或对血凝块进行机械性清除。 缺血性脑卒中后神经系统功能恢复程度与脑血管再通的时间密切相关，也就是说，“时间就是大脑”，即动静脉溶栓或机械性取栓越快，完全恢复的可能性越大。另外，溶栓越早，副作用和死亡率越低。目前美国的指南标准是：静脉溶栓最好在症状出现后3小时内，4.5小时内也可以考虑。溶栓剂要在到医院就诊60分钟内开始。动脉内溶栓或机械取栓的时间窗是在症状出现后6小时内。溶栓及取栓治疗手段的应用，使美国脑卒中的死亡率已从第三位降到了第四位。 那么，美国是如何达到这些标准的哪？这应归功于他们在全国范围内建立了一个有效，协调，标准化，严格质控的脑卒中的紧急处理体系。这个体系包括大众宣传-院前-脑卒中中心。 大众对脑卒中症状快速作出判断并及时呼叫急救系统是脑卒中紧急处理体系的启动环节，也是最重要的环节。但在美国，也只有1/6的人能够说出脑卒中的3个常见症状（面瘫，上肢下坠，语言障碍）。大量的证据显示，及时发现上述症状并立即呼叫院前急救系统可明显改善预后。因此如何让旁观者迅速判断患者是否出现任何疑似脑卒中的症状极为关键。有临床实验证实，有效的大众宣传接受溶栓患者的比例从1%增加到11%。询问和要求接受溶栓的比例也大有改善。 下面是美国心脏病协会（AHA）经典的脑卒中大众宣传图片。其内容即简单易懂，又形象易记。FAST一词的英文是“快”或“迅速”的意思，也就是说对脑卒中患者的判断和反应是越快越好。其中前3个字母分别代表Face（面瘫），Arm（胳臂无力），和Speech（话语不清），第4个字母代表Time（时间）。也就是说，只要发现旁边有人出现面瘫，胳臂无力，或话语不清，就要在第一时间内拨打911（国内120）。 为了增加溶栓治疗的患者比例及改善预后，每一个地区的院前急救体系都要有一个脑卒中应急反应培训和处理流程及规定。1. 脑卒中患者要在最短的时间内得到最高级别的处理。2. 从接到呼救电话到派出急救车的时间要在90秒内。3.具有脑卒中现场处理能力的急救队要在接到指挥中心指令后1分钟内出车。4.急救队要在接到急救电话后8分钟内到达现场。5.如无特殊情况，现场急救时间要控制在15分钟内。 院前急救员在完成快速判断和现场处理后，要迅速将患者运送到最近的脑卒中中心，并电话通知接受医院急诊科。下面是目前应用最多的院前急救体系脑卒中评分标准。如等于或超过4分，意味着堵塞的血管很可能是脑部大血管，是机械性取栓的适应症，患者应该送到高级脑卒中中心，条件是到达此中心的时间不能比最近的中心延迟15分钟以上。 院前脑卒中严重程度洛杉矶评分标准（LAMS） 面瘫 没有 有 0 1 胳臂无力 没有 抬起后慢慢下坠 抬起后立即下坠 0 1 2 握拳力度 正常 减弱 不能握拳 0 1 2 大量的数据证实，脑卒中患者溶栓治疗的效果直接与医院是否有脑卒中中心有关。脑卒中中心的认证标准是由美国心脏病协会（AHA）和美国脑卒中协会（ASA）协同制定，由美国医院质量认证委员会（JC）或各州卫生局进行认证。根据每个医院的资源情况，中心认证分为二类，即初级脑卒中中心（Primary Stroke Center，PSC）或高级脑卒中中心（Comprehensive Stroke Center，CSC）。目前为止，美国已有1280个初级和135个高级脑卒中中心。PSC和CSC的主要区别是CSC有做动脉内溶栓和取栓的能力。 在医院急诊科接到患者即将到来的信息后，医院脑卒中团队立即启动到位，包括医院脑卒中协调员，急诊科医生／护士／技师，CT室和放射科医生，药房，及检验科。患者被院前人员推入急诊科时，急诊医生立即进行极为简短的病史询问和神经系统检查，明确发病的准确时间，同时护士和技师采血和做末梢血糖测定，然后将患者直接送到CT室。放射科医生马上看片子并电话通知急诊科医生。在急诊科医生确定患者有静脉溶栓的指征后，协调员立即通知药房准备溶栓药。然后急诊科医生将与患者和家属交代溶栓的意义和副作用，得到许可后立即与当班脑卒中神经科医生交流。没有异议后，立即开始静脉给予溶栓剂。患者将在急诊科完成溶栓治疗后转到ICU。 如果患者有动脉或机械取栓的指征（大动脉栓塞），急诊医生将于高级脑卒中中心神经科医生联系，如经过认可，患者将在给予溶栓剂后第一时间内，通过直升机转运。 在标准时间内通过脑卒中中心对脑卒中患者进行溶栓或取栓治疗，已成为美国当今脑卒中诊疗的标准。其成功的关键在于对指征和禁忌症的严格掌握，对标准化流程的严格遵守，和各团队间的无缝隙合作。 |
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