刘志龙教授：张锡纯处方用药特色浅探

昵称11634697 2017-08-15

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图*珠海市中西医结合医院院长刘志龙教授

张锡纯是一位不尚空谈,注重实践的著名医学家。《医学衷中参西录》一书是张氏毕生临证经验的结晶,集中反映了他独特的医疗经验和理论见解,因此一直很受医界称颂。

张氏在处方、用药方面,立法严谨、配伍精当,用药灵巧,不拘一格,实能启人思路、指点迷津。

粗浅归纳如下：

一、熟谙药性擅长配伍

张氏十分重视对药物性味功效的研究,他说:“用药用兵,善用兵者,必探知将士之能力,而后可以制敌:善用药者,亦必探知药性之功能,而后用之以治病。”

因此,他曾“不惜脑力心血,以精研药性于居恒”,对每味药物的性味功能进行过认真的研究。

从《医学衷中参西录》可知,张氏对药物性味功效的认识,大多来自《神农本草经》,也有“问耕于奴,访织于婢”来自民间,还有不少则是经过他的亲身体验而认识的。

如甘遂、细辛、巴豆、硫黄、花椒等,他都“先验之于己,而后施之于人”经过了“亲尝以验其毒性”的体验。

所以,他不仅掌握了《神农本草经》中诸药的功效,并且认识到了很多《神农本草经》所未载的药物功效。这样,他在临证时便可以得心应手地配伍应用诸药。

张锡纯对药物配伍的方法十分巧妙,堪称高手。

他配伍的两个明显特点：

一是善于将药性相反的药物配伍应用;

一是将一药分别配以不同的药物而分治多种病证。

如张氏自创秘红丹一方,用治肝郁多怒、胃郁气逆所致的吐衄,方用大黄、肉桂、赭石三味相配。

其中肉桂为温热之品,而大黄则为寒凉之品,二药性能截然相反。

张氏认为,肉桂虽温热,但为平肝之要药,大黄虽寒凉,正是降胃之上品。若二药单用,或失之于热,或失之于寒,难免偏颇。

但二药并用,则寒热相济、性归和平,降胃平肝,兼顾无遗,针对治疗肝气横逆胃气不降的吐、衄,最合适不过。

再配以重坠镇逆之赭石,则力下专行,药效更捷。每药皆依病而设,紧扣病机;各药之间相互兼顾、取长补短,相得益彰。

治吐衄证的温降汤,用干姜之热,复用芍药之凉,配伍亦甚是巧妙。

初几属寒邪犯胃,胃气不降而吐衄，用干姜合乎情理。

但肝属木,中藏相火,且为藏血之脏,若单用干姜之热,则恐其热力入肝引动相火、迫血妄行。

故张氏配以柔润之芍药,既防干姜之热力入肝,又可养肝柔肝,则宁谧收敛,而血不妄行。

正因张氏熟谙药物性能,所以,他能把两种性能截然相反的药物巧妙组合,既能避两药之短,又可扬两药之长,使之有效地治疗疾病。

再如赭石一药,在《医学衷中参西录》中应用十分广泛。

以吐衄为例,无论因热因寒、因虚因实,张氏都用赭石为主药配伍治之。

因于热者,用赭石配萎仁、白芍以清其热;因热而兼虚者,再佐以人参补其虚;

因于凉者,用赭石配白芍、干姜温其阳;凉而兼虚,再佐以白术;

因于下焦虚损,用赭石配山药、

其实;因于胃气不降,胃中血管破裂经久不愈者,用赫石配龙骨、牡蛎、三七。

总不离赭石这味君药,关键在于张氏掌握了赭石的性能。

他认为,吐衄的病机关键在胃气不降,而赭石重坠下行,最善降胃之逆，因此,凡遇吐衄之证,皆可投以赫石降胃为主,再依证辅以相应之药即可。

白术原为健脾益胃之品,张氏认为,白术性能不仅于此,只要配伍恰当,不光脾胃,心、肺、肾、肝皆补。

他如白术与凉润药同用善补肺;与升散药同用,善补肝;与镇安药同用,善养心;与滋阴药同用,善补肾。

从上述可见,在深谙药性的基础上巧妙配伍,是张锡纯处方用药的最显著特点。

他创制的许多方剂都体现了这一特点,因而,时至今天,仍能有效地广泛应用于临床。

二、替师仲景化裁经方

张锡纯是一位学古不泥、立足创新的医家,在临床上,他多用自创新方治病,很少搬用古人成方。

他认为“用药之道,贵因时、因地、因人,活泼斟酌以胜病为主,不可拘于成见”“用古人之方,原宜因证、因时为之变通,非可胶柱鼓瑟”。

即便是用仲景之方,亦不例外,每每圆机活法,变通用之。

如桂枝汤一方,由桂枝、芍药、甘草、姜、枣等组成,具有解肌祛风、调和营卫功能,主治太阳中风、营卫失和之证。

张氏认为:桂枝汤证之出汗,乃卫气虚弱、不能护卫营分,外感之风直透营分所致;发热是因营分中的微血管原有自心传来之热,而风扰激发其热所致;恶风则是因卫虚无御风之力,且病起因于风所致。

总由胸中大气虚损,卫气不能护卫风邪侵袭所致。因此,他用桂枝汤时总加黄芪以补胸中大气之虚,又加薄荷以助发汗,不必如仲景所云恒服药多次始汗;又因芍药退热之力不足,宜加天花粉助芍药退热,且防黄芪之助热。

有时候,张氏仿仲景之法而不用其方,以山药煮粥送服阿斯匹林来代替桂枝汤之用。

他认为桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时出汗,所以必用药进一步发其汗,以驱邪外出。但又虑风邪去后,自汗不止。

故用阿斯匹林发汗于前,山药止汗于后,既能发汗祛邪,又能止汗而不伤正。

白虎加人参汤,用石膏、知母、人参、粳米、甘草五味、张锡纯认为,用此方时,以山药代替方中粳米,更为合适。

因粳米仅能调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气,使元气素虚病者,不至因服石膏、知母而作滑泻.且山药最善滋阴,白虎汤得此,既祛实火,又清虚热,内伤外感,须臾同愈。

若遇阳明实热又兼下利者,则用生杭芍代替方中知母。因芍药能清肝热止下利,且凉润滋阴之性近乎知母。

此外,张锡纯用仲景方时常变易其剂量。如麻杏石甘汤,原方麻黄四两、石膏八两,石膏量为麻黄的二倍,仲景为治温病之汗出无大热者而没。

张氏用此方治同证之热剧者,则加大石膏用量至为麻黄用量的十倍,以加强清热之力。

治伤寒发汗,若吐若下后,心下痞硬、噫气不除的旋覆代赭石汤,原方赭石一两,张氏认为赭石用药太轻,临证时总加大原剂量的l一3倍。用小青龙汤治肺胀烦躁作喘之证,张氏常加大石膏用量以使远过于他药。

综上所述,对于经方的运用,张氏一以方药宜对病证为宗旨,或增损药味,可替换药物,或守法变方,或改易剂量,园机活法,灵活变通,而不胶柱鼓瑟、墨守成方,真可谓善学仲景且真正领会了仲景之旨。

三、中西合壁匠心独运

由于西方医学的传入,张锡纯得以早年就对西医有过认真的钻研,掌握了一定的西医西药知识。

因此常能以西医理论解释中医问题,也常用西药治疗疾病。

在长期的医疗实践中,他逐渐认识到,西药与中药,或着重治标,或着重治本,只是针对不同,原可互相合参,相济为用,而不应存畛域之见,互相抵牾。

他说:“西医用药重在局部,是重在病之标也;中医用药求原因,是重在病之本也。

究之标本原宜兼顾,若遇难治之证,以西药治其标,以中药治其本,则奏效必捷,而临证亦确有把握”。因此,张锡纯在临床上往往喜欢中药与西药合用,以取效验。

在《医学衷中参西录》中,张氏创设的中西合壁名方有石膏阿斯匹林汤、茅根石膏阿斯匹林汤、山药阿斯匹林汤、薯蓣粥(山药与百布圣同用)、朱砂骨湃波丸等。

有些方子,至今仍为临床医生所习用。

值得注意的是,张锡纯在并用中西药的方法上,是立足于中医理论指导下的西药中化。

首先,他根据西药的提取原料、组成成份、原有效用等,重新赋予这些西药以中药的内涵,即性味、归经、功能等。

如西药阿斯匹林,张氏认为其“原质存于杨柳树皮中,杨柳之发生亦最早,故亦善入少阳也”。“其性少用则凉,多用则热”,

因此,可用以发汗解表,“治外感诸证”。这样一来,本来的西药就完全“中药化”了,于是同样服从中药的君臣佐使配伍原则，同样可以在辨证论治的前提下对证选药和随证加减。

尽管张锡纯的中西医汇通并没有取得成功,但是他在药物上首倡中、西合用,为提高临床疗效提供了一条崭新的思路。

今天临床上广泛应用中西药并用治病的方法,其活水源头无疑是张锡纯的《医学衷中参西录》了。

四、治若对证单方取效

张氏认为,药有专攻,治宜对证,用药以能治病为宗旨。

只要抓住了病机关键,即使一味单万,也常常疗效卓著。“择对证之药,重用一味……挽回极重之病。”诸如大黄、石膏、赭石、鸦胆子、山药、硫黄、英肉、锈铁等。

张氏常单用以攻病。如“来复汤”下附案,患者伤寒之后,遍身发热、汗出淋漓,乃肝胆虚极、元气欲脱的重证。

张氏认为,凡人之元气欲脱,皆脱在肝,萸肉既能敛肝、又善补肝,救脱之力较参、术、芪更胜,肝虚极而元气将脱者服之最效。

因而急煎萸肉二两而取效。再如山药,张氏认为能滋阴又能利湿,能滑润又能收涩,能补肺补肾又兼补脾胃,其性平和,是滋补药中之上品。

因此,张氏立“一味薯蓣饮”以治多种病证,如劳瘵、劳嗽、温病后烦渴喘促等,均可以一味山药取效。

五、药以攻病不拘剂盘

根据张锡纯的经验,药物剂量大、小不同;则其功效有时迥异。

他特别提倡用大剂量药物攻病。为此,他撰写《论用药以胜病为主,不拘分量之多少》一文,着重阐明他的观点,他说:“用药所以除病,所服之药病当之,非人当之也……有所用之药本可除病,而往往服之不效,间有激动其病愈加重者,此无他,药不胜病故也。”他还在《论治疗宜重用大黄》中强调大剂量大黄.是治疗毒之良万,认为“大黄之虽猛,然有病则病当之,恒有多用不妨者,是以治癫狂其脉实者,可用至二两,治疗毒之毒热甚盛者,亦可用至两许。”

在《石膏解》中,他批评俗医不敢重用石膏,视石膏为畏途的弊端,他认为俗医用七八钱石膏治实热炽盛之证,毫无作用。因而他自己使用石膏时,轻则两许,重则四五两或七八两。