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法宜变“通” 此“通”字含“疏通”“通络”和“变通”两种意思。疏通、通络是因为痹证的主要病机是正气亏虚，外邪侵袭，络脉闭阻。痹者，闭也，不通之意。故治疗时注意务使经络、气血畅通。江西名中医陈昆山教授治痹也强调要“通”，认为通法是治痹证的基本治法。其中祛邪通络、以补为通是治痹总的治疗原则。汪履秋教授也认为类风湿关节炎“由于本病的病理性质属实，主要病理变化是邪阻络脉，故治疗必须以通络止痛为其原则，邪气一去，络脉舒通，痹痛自可缓解”。 朱良春教授治疗痹病，“通”是常法、通法，所有的治疗方法都是围绕“通”，益肾壮督，使正气充沛，气血畅通；祛邪是为了邪去络通。朱老指出：“痹病见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其证象，寒者热之，热者寒之，是为正治，此间需突出一个‘通’字，即疏通经络气血之谓。风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之……痹病的病理特点是‘闭’，虽然热邪入侵，亦需致气血痹阻始能够发病，风寒湿等邪均能够阻遏气血”。故治疗痹证“通”法为要，朱老强调热痹也可佐用热药，也是强调了通法，《金匮要略》白虎加桂枝汤，除了治温疟高热、骨节疼痛外，后世多用于治疗痹证发热、关节肿痛；宋代《圣济总录》热痹门五方，或以犀牛角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地黄配附子，或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶天士《临证指南医案》中，治疗热痹，也以石膏或羚羊角配桂枝，皆是范例。朱老很好的领悟了前辈的用药配伍特点，并且加以发挥。临证除风寒湿痹当用温经、祛风、散寒、化湿等法通络外，热痹也佐用热药，以助络脉通利。常用乌头、桂枝两药，但临床用量宜小些，同时，注意与其它清利通络药物配伍，效果颇佳。 通法中还包括使用虫类药搜剔通络，朱良春教授强调顽痹病机特点为久病入络，久病必虚，久必及肾，病邪深入经隧骨骱，其邪非草木类药物易于祛除，必须采用透骨搜络，涤痰化瘀之品。虫类药是朱老治疗痹证喜用、常用之品。 “变通”是对痹证方法而言，即治法守方用药不是一法不变。如周仲瑛教授指出：“临证不但要审证求机，还要知常达变”。痹证治疗是长久的事情，多数顽痹患者，治疗时间都比较长，这是因为痹证难治，中药起效较慢，一般要1-2个月时间。对于痹证三大主证治疗，如疼痛、肿胀、僵直拘挛，朱老曾撰文详细介绍，不再赘述。总体原则，辨证论治，祛邪通络。长期治疗既要抓住“通”法，又要注意变通，变通即随证变通加减，如果证情变化，如邪郁化热，当清热通络；气候变化，调摄失宜，复又感受风寒湿邪，则又要祛风散寒化湿；疼痛加重，分清风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，调整用药；对于寒热错杂证，亦为临床可见证型，寒热并用，孰多孰少，视情而定。用药过久，部分患者，胃脘不适，又当选药宜柔，或加护胃之药，如此等等，都是变通之法。朱老指出：“不同疾病存在特定的个性，也就是其自身的病理特点，即使辨证为同一证型，其临床特征也不尽相同，治疗用药应当有所差异”。 |
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