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七、产后实热结于膀胱的证治 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。 （一）主要症状与病机 一是小腹痛硬不得按。产后一周左右，没有头痛、脉浮、恶寒等太阳证，但“少腹坚痛”。少腹即小腹，脐下叫少腹，这与后世对少腹的理解不同。脐下不仅痛，还坚硬不得按，这说明有实物瘀在里面，也就是恶露没有排出来。 二是脉实燥烦发热。理论上恶露不尽之腹痛燥烦用下瘀血汤治疗即可，但病人如果不大便，烦躁发烧，脉象偏实（瘀血病人是入夜烦躁，此病是“日晡时烦躁”，阳明旺的时候更烦躁，至夜即愈），还不想吃东西，一吃东西就谵语说胡话，到了晚上就好了。吃东西谵语肯定是胃有热，日晡时烦躁，说明有恶露，但还不全是恶露，还是有燥屎在里面（少腹坚痛不得按）。 三是下午厉害晚上安静。另外一个很重要的辨证要点就是至夜即愈，如果是瘀血发热是晚上厉害，此证是下午加重，到晚上反倒好了。因此这个病人不是血分病，少腹坚痛还不全是恶露，而很容易被当成恶露。 四是病机为实热结于膀胱位置。“热在里，结在膀胱”， 这个病人还是个热结在里，在膀胱这个部位，并不是在膀胱里面，因为膀胱在少腹这个部位，在膀胱这个部位腹诊，有坚痛的情况。所以我们碰到少腹坚痛的病人，因为正好产后七八天，特别容易当成瘀血，用下瘀血汤治疗，如果确实是瘀血，可以用下瘀血汤。但如果脉微实，日晡时烦躁，吃东西就说胡话，体温更高，晚上就好了，这绝对不是瘀血的问题，因为瘀血病人入夜时烦躁，说胡话，这是辨证要点。 （二）阳明里结用大承气汤 少腹坚痛，脉实，说胡话，至夜即愈，这是阳明热结，不是瘀血，不能用下瘀血汤治疗，这个情况要用大承气汤去治疗。因为大承气汤里有芒硝、大黄泻火泻瘀，既能排瘀又能排燥屎，重点是芒硝这味药，让燥屎变成软便排出去，没有芒硝通不了，下不去。 八、产后中风的证治 产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。 产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。竹叶汤，竹叶一把 葛根三两 防风，桔梗，桂枝，人参，甘草各一两 附子一枚，炮 大枣十五枚 生姜五两。右十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药，扬去沫。呕者，加半夏半升洗。 （一）产后中风兼少阳证 一是女性产后中风容易少阳生热 产后中风，拖了几十天不好，头微痛，但没说头痛在哪个部位，可能是表证，也可能兼有少阳证的情况；恶寒，时时发热，似乎是太阳表证没有完全好；心下满，干呕汗出，如果是头汗出，就明显指向是少阳证，但没说头汗出；出现干呕、心下满，在柴胡桂枝汤证中提到“心下支结”，即太阳病病人如果兼有少阳证的时候，少阳胆经郁火犯胃，就容易出现胃胀满，不想吃东西，临床有经验的医生都知道，通常感冒病人（桂枝汤证）如果出现胃胀满，胃不舒服，不想吃东西，多半兼有少阳之热，再摸脉象，左关脉如弦细有力，头痛偏重太阳穴疼痛，颈部不舒服，就证明是兼少阳证的情况。以个人临床经验，感冒太阳中风的病人，出现心下胀满，心下支结，心下闷，再加干呕，可以肯定有少阳证。 二是关于阳旦汤的争论 关于阳旦汤的争论，自古就有，且一直在争论，阳旦汤到底是桂枝汤，是桂枝汤加附子，还是桂枝汤加黄芩？阳旦汤是古时候的方子，包括大阳旦汤、小阳旦汤等几个阳旦汤。长沙马王堆出土的文物里就有记载，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中提到阳旦汤有两条，一是在桂枝加附子汤中，第二就是本条，可见阳旦汤也不是张仲景创立的方子，而是古已有之。 我认为古人提到的阳旦汤是桂枝汤加黄芩（桂枝汤加黄芩二两）比较合适。例如在本条中，既有太阳表证，又有少阳证，而桂枝汤只能解决体质较差的太阳中风久不好，但解决不了心下闷、干呕这些部分少阳证的情况，所以上述症状不仅仅是桂枝汤就能解决得了的，但黄芩能清少阳胆经的热，胆经热不克犯脾胃，心下胀满、干呕就会好。所以这个条文阳旦汤是桂枝汤加黄芩，而不是单纯的桂枝汤。阳旦汤更不是桂枝汤加附子，桂枝汤加附子叫阴旦汤，回头我们在《伤寒论》里面有机会再讲。 三是阳旦汤、小柴胡汤与黄芩汤的异同 这个条文里面，病人是太阳表证，兼有少阳热，所以用了桂枝加黄芩汤，即阳旦汤，而没有用小柴胡汤。学过《伤寒论》的人都知道，小柴胡汤是半在表，半在里；半在表是柴胡配黄芩，治半在表也治半在里，这个没有半在表，黄芩汤是典型半在里，少阳胆经热下伐大肠，下利，少阳经的症状没有，如头侧疼痛、胸胁疼痛，没有经的症状，只有里的胆热，我们用黄芩汤就够了，不必加柴胡，加柴胡就是画蛇添足。如果是有半在表的经表的症状，我们一定要加柴胡。如果没有经表证，只有胆经、三焦经的热，里的热，用黄芩就够了。如果病人没有恶心呕吐、痰涎多，没有胃虚停饮的情况，半夏、生姜都没有必要用。 四是阳旦汤在临床上的应用 阳旦汤证和柴胡桂枝汤证在临床上很多见。女性产后出汗，体质差，气血亏虚，比较容易出现柴胡桂枝汤证，也比较容易出现阳旦汤证，如果有不想吃东西，恶心呕吐，就小柴胡汤和桂枝汤合方用；如果没有少阳经的症，如偏侧疼痛，偏侧颈肩不适，胸胁疼痛等经表症状，就是阳旦汤，不必加柴胡、半夏、生姜，加了反而画蛇添足。 在临床上柴胡桂枝汤、阳旦汤非常常用，不必拘泥于女性产后受风，老年人体质差的人感冒之后，拖了很久不好也可用。感冒病人拖了很久不好，桂枝汤加附子、桂枝汤加参附或者是柴胡桂枝汤的合方，大致是这些方子。 （二）产妇中风阳浮 一是产妇中风后易阳浮 因为产妇出汗特别多，生产消耗大量体力，所以体质差，毛孔张开，体表的包围机制涣散，风一吹就钻到里面去，钻到肌肉层了（伤寒是体质比较好的时候才会得，“伤”是表卫受伤，“中风”是风直接钻进去）。所以在太阳病篇中太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤，桂枝汤调营卫，营卫在肌肉层，脾胃是营卫化生之源，所以桂枝汤是解肌，是调脾胃。产后中风，发烧，“面正赤”，有经验的医生都知道，产后汗很多，多数面色苍白，不会“面正赤”，体质比较虚的人怎么会“面正赤”，所以这是反常的情况，因为这是阳浮。而且“喘”也是阳浮的现象，头痛可能是表证也可能阳浮。发热、头痛可能是表证，但面正赤和喘一定是阳浮的现象。 二是竹叶汤是桂枝汤的变方 产后中风另外一个特别好的方子，就是竹叶汤，很多医家没有用过，可能也不知道怎么用。这个方子与阳旦汤、柴胡桂枝汤一样，都是桂枝汤的加减方，但不再叫桂枝汤，叫竹叶汤。我们来看看方子。竹叶一把，大概10-15克左右，葛根三两（9克），防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，附子一枚，大枣十五枚，生姜15克。产后受风首先用桂枝汤打底，桂枝、甘草各一两，生姜、大枣，是桂枝汤去了芍药，即桂枝汤去芍药加参附，因为产后体质虚受风，所以桂枝汤加人参、附子，解阳气虚和阳浮的情况。另外这个病人还有阳明热，“面正赤”， 可能还有咽喉疼痛，甚至牙龈肿痛、前额胀痛、口渴等情况，说明热浮在阳明经表，而不是阳明里，这个热是从哪里来的？因为风邪进入后，把阳气浮在上面，这个热已经回不去了，已经到阳明经经表了，只有清透；石膏肯定不能用，因为是阳明经表的热，不是在里之热，所以葛根清阳明经表的热，竹叶也是清热加透表，清阳明已经弥散到上面的经表的热，葛根和竹叶清阳明经表的热；这个病人就是浮脉。清热又怕伤阳气，导致阳浮，所以用人参、附子，固护阳气和原气；桔梗利咽喉，病人出现面正赤，阳明经有些表热、浮热，咽喉疼痛，可以用桔梗；防风解表祛风。 三是竹叶汤的应用 这个方子在临床上也是非常多用，产后气血亏虚，出现感冒、上呼吸道感染更是比较合适的。除了女性产后中风，其他时候也可以，只要符合有表证，上面有火象，体质比较差的感冒的人就适合这个方子，比如平时体质比较差的人感冒出现面正赤、咽喉痛、口干渴、前额疼痛，都可以用。方中有清热的，有桔梗、甘草解毒利咽，葛根、竹叶清阳明经表的热，所以炎症也消了，同时用桂枝汤去芍药加上参附去解表，发汗用生姜、大枣，通过温脾胃、温腠理，蒸腾腠理而发汗，不是要强发表，所以这个方子是比较好的方子。女性产后受风出现咽喉疼痛啊、口腔溃疡啊、口渴啊、上火的表现可以用，因体质问题出现火相，如咽喉疼痛啊，面正赤，脉浮滑数，但按下去带芤象也可以用。 四是举一反三 第一，当阳浮兼颈项强时不用葛根用附子。通常情况，颈项强用葛根，而此处“颈项强”是加大附子一枚，不仅附子还要加大一枚，说明这个颈项强、头痛也是阳浮。我们在临床上见很多高血压的病人，面红赤，头昏胀，血压高，颈发强，当颈椎病治疗不行，其实也是阳浮的情况，这时候加附子，加温阳的药，反而颈项强解决了，而加葛根就解决不了。如果表证，阳明经舒展不利，加葛根能解决问题。高血压出现颈项强加葛根解决不了问题，加附子管用，这是张仲景的经验。说明这个颈项强、血压高是虚火上升，是阳浮的现象，解表是解决不了的，虚阳解决不了，加附子阳气潜下去，虚火上升血压高能解决，这是张仲景告诉你的。如果有恶心呕吐，加半夏就可以，半夏、生姜正好解决，说明这个病人有胃虚停饮的情况。 第二，虚阳上浮要多方辨证。这种阳气虚、虚阳上浮的人，通常会上热下寒。对于上热下寒的病人不一定都是乌梅丸，如果湿温病人上热下寒，困倦乏力，恶心呕吐，大便溏粘，则用参附汤加达原饮治疗，上面清化湿浊，下面温阳，也是解决上热下寒的问题。竹叶汤也解决上热下寒，上面阳明的热，面正赤，咽喉痛，前额痛，右脉浮滑，用竹叶、葛根、甘草去清上面的热，桂枝去芍药解表加参附温下面的阳气。这个一定要学透学好。 （三）产后中风阳郁 附方《千金》三物黄芩汤 治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，此汤主之。黄芩一两 苦参二两 干地黄四两。右三味，以水八升，煮取二升。温服一升，多吐下虫。 一是病机为阳气郁遏不能通达 过去古代妇女生孩子没有被子盖，都是稻草，产后一般稻草盖得厚一点，所以叫草蓐期，产褥期。产褥期体质差，风邪容易趁虚而入，于是“四肢苦烦热”，有人是表现手心、脚心又烦又热；有的人就是感觉四肢不知道往哪里放，烦热不舒服，放在外觉得冷，放在里又觉烦热。有两种情况，都是产后受风，如果有头痛，半在表的情况，就是小柴胡汤主之；这是因为产后受风进入少阳胆经，少阳胆经郁火上攻所以头痛，郁在四肢，阳气郁遏不能通达，出现烦热。如果头不痛，只是四肢烦热，用三物黄芩汤，这个症状在临床上多很多见。 二是三物黄芩汤的用药特点 方中用生地、黄芩、苦参。生地四两，因为产后阴血丢失较多，阴虚偏热，生地滋阴，解决阴血不足产生的虚热。苦参清热除烦，火郁在里面，是阴血亏虚造成火郁在里面。黄芩善清郁火，肠炎病人如果暴下如注，泻得很痛快用黄连，不用黄芩，如果肠炎病人泻而不爽，泻得不痛快，那就用黄芩，就是因为黄芩清少阳胆经热，胆经热的特点是郁火，郁火是把阳气郁在里面，所以黄芩能解决这个郁火造成的“烦”。 二是三物黄芩汤与小建中汤的对比 另外还有个方治疗手足烦热的方，就是小建中汤，它不是产后受风，而是治疗虚劳的病人、贫血的病人，贫血的病人会出现咽干口燥，手足烦热，那也是阳气不能通达的情况，是阴血亏虚，气血亏虚，阳气不能通达。手足烦热，常用三个方，一个是三物黄芩汤，一个小建中汤，一个小柴胡汤，这三个方子用的机会很多。 |
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