病例 1 患儿胎龄 31+4 周,顺产出生,无胎膜早破,羊水清,体重 1250 g。 诊断:早产儿(小于胎龄儿)、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病、新生儿窒息,有留置 PICC 导管。 经治疗后病情逐渐稳定,入院第 20 天 9:00 查房患儿 CPAP 辅助通气(参数:FiO2 25%,PEEP 4 cm H2O),无呼吸暂停,管饲早产奶 3 ml/q3 h,无残奶。12:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定,呼吸暂停,无残奶,查体 BP 69/33 mmHg,心率增快至 170 次/分,肢端稍凉,毛细血管再充盈时间 3 秒,13:00 患儿出现频繁呼吸暂停,予气管插管,机械通气,无发热,辅助检查如下: 当天血常规如下: 12 小时后复查: 脑脊液检查: 病例 2 患儿胎龄 32+4 周,顺产出生,无胎膜早破,羊水清,体重 1200 g。 诊断:早产儿(小于胎龄儿)、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病,已拔除 PICC 导管。 经治疗后病情稳定,入院第 35 天 9:00 查房患儿空氧混合吸氧(FiO2 25%)下无呼吸暂停,自行吸吮早产奶 20 ml/q3 h,无残奶。13:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定,呼吸暂停,吸吮差,查体 BP 67/35 mmHg,心率增快至 170 次/分,肢端凉,毛细血管再充盈时间 3 秒,13:30 患儿出现频繁呼吸暂停,皮肤花纹,予气管插管,机械通气,无发热,辅助检查如下: 当天血常规: 脑脊液检查: 1. 病例特点分析及总结 (1)两例患儿均为晚期早产儿,感染表现均非特异性。早期表现为残奶、呼吸暂停重新出现和增多,氧依赖程度增加(表现为氧浓度上调、呼吸机参数增加或者呼吸支持模式改变,由无创到有创),心率增快,肢端凉,皮肤花纹; (2)两例患儿均无发热。因早产儿免疫力低下,体温不稳定或体温不升更常见,发热不是衡量有无感染或感染轻重的良好指标; (3)两例患儿早期监测血压均正常,血压下降是休克晚期表现,心率增快(除外药物,如氨茶碱、咖啡因副作用,液体负荷过重),脉压差的增大,尿量的减少是休克早期的表现; (4)G+细菌感染多见于中心静脉置管(PICC)患儿,因消毒不严、无菌观念不强等原因,在导管形成细菌生物膜,释放入血,为导管相关性血流感染,病菌多毒力较弱,以凝固酶阴性的葡萄球菌多见,如溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、变异链球菌; (5)G-细菌感染多来源于肠道,暖箱水槽等,病菌多毒力强,感染休克症状重,如大肠埃希菌、粘质沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等; (6)辅助检查特点
(7)约 23% 败血症患儿合并化脓性脑膜炎,需积极完善腰椎穿刺术检查。PICC 置管患儿尚需注意真菌感染可能。 2. 处理重点 (1)病因治疗
(2)呼吸支持 严重感染首先表现为肺损伤,尽早有创呼吸支持,为液体复苏,可能出现肺出血保驾护航; (3)循环支持
(4)消化系统 有发生坏死性小肠结肠炎可能,禁食,密切关注大便性状、腹胀、肠鸣音情况; (5)其他
3. 预后 该两例患儿治疗及时,未遗留神经系统后遗症; 新生儿院内感染的预后和病情的及早发现及处理是否得当密切相关,一般 G+菌预后较 G-菌效果好,发生化脓性脑膜炎时 G-菌出现神经系统后遗症的机会更大。 4. 预防 重点是做好手卫生、操作过程中无菌操作。 本文作者:深圳龙岗中心医院 史林东 |
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