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本文刊于 中国实用妇科与产科杂志 2017年7月 第33卷 第7期 如需转载，请注明出处！ 作者：陈敦金，陈艳红 作者单位：广州医科大学附属第三医院、广州重症孕产妇救治中心 摘要：羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产科最凶险的并发症之一，常危及孕产妇及胎儿的安全。由于AFE病例少见，虽其病因清晰，但确切发生机制目前仍不清楚。目前临床上在羊水栓塞发生弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）时是否应用抗凝剂尚存争议，但由于AFE起病急骤，发展迅速，难以选择最佳应用抗凝剂时间，应用不当反而加重病情，故不推荐常规使用抗凝剂。根据国内外救治经验得出早期识别羊水栓塞、及时启动快速反应团队是救治成功的关键。 关键词：羊水栓塞；DIC；抗凝剂；快速反应团队 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）为产科急诊，是指在产程、分娩过程中，以及在产后短时间内羊水进入母血循环引起的呼吸系统，严重低氧导致呼吸困难；循环系统，严重低血压导致的循环衰竭；血液系统，弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），甚至猝死等一系列严重症状的综合征［1］。由于诊断水平高低、认识水平的不一致，AFE发病率为（1.9～6.1）/10万，病死率为19%～86%，但是因为诊断不准确和非致死病例报告不一致，其真正的发病率是不太确切［2-5］。虽对AFE认识近九十余年，其病因清晰，但发病机制仍不清楚。近年来，AFE一直是产科学界研究的热点。治疗上仍以稳定患者生命体征、终止妊娠为主要措施，不推荐常规应用抗凝剂［6］。
1 主要依据临床症状进行AFE临床诊断，已经成为共识 羊水成分通过破损的血管进入母血循环才能发生AFE，为其发病的惟一原因已经十分明确，但由于大多AFE患者体内不能查找到羊水成分，以及在没有任何羊水栓塞症状的患者中心静脉血中可以查找到羊水成分，所以，依据母亲外周血查到羊水成分才能诊断AFE的观点早已被废弃。目前，AFE的诊断主要依赖：在产程、分娩过程中、以及产后短时间内患者出现不能用其他原因解释的严重低氧、急性肺栓塞、严重低血压、弥漫性血管内凝血，甚至猝死等临床症状与体征，该观点已经为妇产科学界所接受，但诊断时应该强调“不能用其他原因解释”发生的上述情况，不能把可以由“其他原因所导致的低血压、低血氧、凝血功能障碍、甚至孕产妇死亡”诊断为AFE。诊断过程中且应注意发病诱因和发病时间作出临床诊断［7］。导致AFE的高危因素包括：产前及产时并发症如急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等；其他的高危因素有：剖宫产、会阴切开、宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多、多胎妊娠以及高龄等［4，6-8］。对AFE的认识虽有进展，但AFE发病机制远未阐明，国内外学者普遍认为AFE主要是由于羊水中的有形物质如毳毛、胎脂、胎粪和脱落细胞等有形成分进入母体血循环引起一系列病理生理变化，从而导致临床上出现严重低氧、循环衰竭、DIC、以及患者死亡［9］，但现有的发病机制仍然不能阐明所有的临床发现，其更确切的发病机制仍需要进一步的研究证实［2，10-12］。
2 羊水栓塞导致DIC发生机制未完全阐明，其DIC发病机制可能与传统DIC发病机制不同 不能用其他原因阐明的DIC是AFE发生DIC的特点，临床上，83% AFE患者并发DIC，临床上可能是AFE的惟一临床表现［7］，其特点为DIC往往是进展快，临床上多表现为多发性出血，有严重产后出血临床症状表现时已经是继发性纤溶亢进期，发生原因与产后出血、免疫介导、栓塞组织导致缺氧等因素相关，可能不同于传统的DIC发病机制［13-16］。虽然AFE患者发生DIC进展快准确机制不清，但在有限病例中研究及体内外研究结果提示可能与以下几方面相关：妊娠末期孕妇的血液呈高凝状态，是AFE发生DIC的生理基础；随着胎膜破裂，羊水中的胎儿组织成分进入母体血液循环后具有类似于组织因子样作用，进入母体血液内后与FⅦ相结合形成复合物，启动凝血系统，最终形成大量纤维蛋白，机体广泛的微血管内血栓形成；另外，羊水中的有形物质可导致血小板聚集和破坏，血小板进一步减少。此外，羊水某些成分还具有强大的纤溶解活性，从而导致血液不凝而发生严重出血［12-13］。此外，羊水栓塞后出现的肺水肿、严重的低氧血症、酸中毒及继发的休克加快DIC进展。此为AFE患者发生DIC的可能机制。
3 抗凝剂抗凝机制大多已经明确，但羊水栓塞患者不常规推荐使用抗凝剂 目前，羊水栓塞患者救治方案为：稳定患者血压、纠正患者低氧状况、心脏骤停后紧急心肺复苏等方案，为挽救患者生命临床处理无可置疑；但由于AFE多发生于产程中、以及分娩前后短时间内、孕产妇为出血高危患者，加之AFE导致DIC机制未完全阐明，对是否使用抗凝剂争论较多［17］。其实，临床上，目前常用的抗凝剂有普通肝素、低分子肝素、华法林。（1）普通肝素：在体内外均有强大的抗凝作用。（2）低分子肝素：低分子肝素保持了肝素的抗血栓作用强久但降低了出血的危险，常皮下给药，其生物利用度几乎达100%，体内不易被清除。因低分子肝素比普通肝素具有更好的生物效能，而成为临床上常用抗凝剂。（3）华法林：华法林常以口服给药，作用强而持久，但容易发生出血，早孕期使用导致胎儿畸形率增加。（4）阿司匹林：为抗血小板集聚药，可以使血小板中环氧化酶活性灭活，从而抑制TXA2的生成，其不良反应较少。由于华法林、阿司匹林需要口服给药、起效慢，当前均没有把这二类药物作为急救用药，常推荐华法林、阿司匹林用于防治血栓性疾病。 肝素仍是当前最重要的急救过程中的抗凝药物，高凝期使用是其使用最佳适应证。如将DIC过程分成高凝期、低凝期、纤维蛋白溶解期三阶段，肝素对凝血过程第一阶段作用，能灭活活化的凝血因子Ⅹ、Ⅺ、Ⅸ。在第二阶段作用于抗凝血酶，肝素与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），是支持当前使用小剂量肝素治疗血栓性疾病的理论基础，在此阶段，使用肝素防治AFE患者的DIC是适宜的［1］；但如果在第三阶段使用肝素，则不能起到止血作用。况且肝素过量有出血倾向，虽然可用鱼精蛋白对抗普通肝素的抗凝作用（1 mg鱼精蛋白对抗100 U肝素），但AFE患者发生DIC多为第三期、且分娩有血管损伤、以及手术，肝素使用可增加出血量，增加救治难度。所以，由于AFE患者合并DIC发病原因多、机制不清、临床出血进展快特点，不应该常规推荐使用肝素［13-14］。 在此，我们搞清AFE患者发生DIC的机制及抗凝剂作用机制后，就不难理解AFE合并DIC的患者不常规推荐使用肝素药物的道理了，其实，临床上不使用肝素，推荐使用红细胞、新鲜冰冻血浆改善患者凝血功能已经有相当多的临床病例，已经成为国外诊治AFE的专家共识［7，14-17］。
4 羊水栓塞的急救主要为针对稳定生命体征 羊水栓塞起病急骤，病情凶险，临床表现复杂，如果能早期警惕、迅速诊断、积极救治可以有效降低AFE病死率。2016年美国母胎医学会根据近年来的研究结果（SMFM Clinical Guidelines-Amniotic fluid embolism：diagnosis and management）发布的AFE诊治指南，虽有专家认为AFE发生、以及发病机制有可能存在种族的差异，但没有进一步循证医学证据出现前，该指南仍然值得借鉴［7］。 该指南建议一旦怀疑羊水栓塞，立刻抢救。迅速保证氧供，可以面罩、鼻导管给氧，甚至气管插管呼吸机正压通气，维持血氧饱和度在90%以上。快速建立有效静脉通道，由于AFE患者多合并心力衰竭，早期低血压多与心力衰竭相关，所以，在严密监测下，尽快应用血管活性药物维持血压，以保证重要脏器血供，心衰时加强心肌收缩力；同时使用抗支气管痉挛药物解除肺动脉高压及支气管痉挛，可应用皮质激素稳定细胞膜，救治过程中注意防治多器官功能衰竭，如抗休克同时注意肾脏功能保护，防止肾功能衰竭，及时正确应用抗感染药物预防感染，可以改善患者预后，对AFE合并DIC的患者，合理补充红细胞、新鲜冰冻血浆可改善患者的预后，已经在国外临床登记的AFE临床病例中得到验证［16-17］，可见，目前仍然尚无救治AFE的“特效治疗方案与特效治疗药物”，SMFM推荐诊治指南值得中国同行借鉴。
5 启动快速反应团队参与救治值得推荐 AFE起病急骤、病情凶险、死亡率高，其临床表现多样化，不具有预测性，有“发生于产科的ICU疾病之称”，如果能早期警惕、迅速诊断、组织包括ICU在内团队积极救治，可大大降低孕产妇死亡率。如何快速组织快速、有效的救治团队，值是产科医师值得深思的临床问题。近年来，建立快速反应团队（rapid response team，RRT）已经在发达国家实施，在2014年已经被（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐的产科高危患者、产科急诊管理模式［18］。实际上，产科RRT借鉴于内科心脏骤停患者的救治，其本质是：团队组建、日常团队演练；而产科RRT成员除包括有经验的护士及产科医师外，还应包括ICU医师、麻醉科医师、输血科医师、介入室医师、外科医师（泌尿外科、血管外科）及医务科人员等［19］。RRT的启动、加之经常进行团队演练、可有效提高羊水栓塞救治的成功率［20］。在中国建立产科RRT，大家已经有所认识，但如何广泛推进是值得我们考虑事情。 总之，AFE是妊娠期特有的少见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果，由于AFE病例散发、少见，临床表现仍是AFE的诊断依据，处理上仍然无“特效治疗方案”，结合AFE的病理生理机制，临床上组建快速反应团队、以稳定患者生命体征、降低并发症的综合处理为主，并不主张常规使用抗凝剂。进一步加深对AFE的认识，组建产科快速反应团队，可提高诊断和救治成功率，减少并发症和降低母儿病死率。 参考文献：略 |
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