临床沟通必备血尿相关知识点

杨佳锦  中南大学湘雅二医院检验科

前言

血尿是肾病科医生最常遇到的临床表现之一，而造成血尿的原因多种多样，通过对血尿类型的区分可以帮助我们初步确定病因可能的范围。下面就盘点下血尿的分类及其临床意义。

血尿的定义

在对离心后尿沉渣镜检时，如果红细胞平均数≥3个/HPF并尿液外观无明显出血改变时便可称为镜下血尿。但需避免在月经期间，近期有剧烈运动和性行为，或近期有尿路经器械检查和治疗时留取尿液标本的情况，若两次结果均达到上述标准时方可认为该镜下血尿具有临床意义。当每升尿液中混入1ml血液时，外观可见明显的颜色改变，此时就称为肉眼血尿。只要出现肉眼血尿既有临床意义，尤其是伴有血凝块时往往表明出血位于下尿路或来自于肾肿瘤。

血尿的分类

可根据血尿来源部位及其它特点分为以下几类：

1.肾小球源性、非肾小球源性、混合性；

2.一过性、持续性（是否三个月以上连续三次尿检阳性）；

3.孤立性、伴随性（有无合并蛋白尿和/或肾功能减退）

4.无症状型、有症状型（有无伴随高血压、水肿、多尿及全身性疾病表现等）

血尿的临床意义

要通过血尿推断可能的病因首先要明确血尿来源，即尿里红细胞到底来自肾小球还是其它部位。判断的主要标准是：尿中异形红细胞>70%，和/或棘型红细胞>5%表明肾小球源性血尿；如果正常红细胞>70%则为非肾小球源性血尿，介于两者之间为混合性血尿。除此之外，还有以下指标也能表明血尿可能来源肾小球，如：红细胞管型，颗粒管型，非肉眼血尿时尿蛋白>500mg/d，棕色或褐色肉眼血尿且不能有血凝块。完成血尿定位后，再根据其他特点进行初步分析，见下表。

性质	类别	病因及特点
非肾小球源性血尿	尿路感染	膀胱炎、前列腺炎等炎症时常有排尿方面症状如排尿困难、尿频尿急。
	肾结核	长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿，一般抗炎治疗无效。
	泌尿道结石	肾内有小结石时常症状不明显，镜下血尿可能为唯一表现。当结石较大或者为鹿角形结石则可能导致肉眼血尿。如果结石运动至输尿管则可能出现血尿和腰腹部阵发性绞痛。
	恶性疾病	肾细胞癌常表现为无痛性镜下血尿而尿路上皮来源的肿瘤多见肉眼血尿。前列腺癌往往在晚期阶段才会出现血尿，往往伴随排尿困难、尿流变细、尿潴留及反常性尿失禁等。
	良性前列腺增生	男性中导致镜下血尿的最常见病因。
	全身性疾病	再障、凝血功能障碍、自身免疫疾病、白血病、流行性出血热、痛风、药物及毒物的肾毒性反应等。
肾小球源性血尿	肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）	急性肾小球肾炎常发生于上呼吸道感染1-3周内，几乎所有患者都有镜下血尿或肉眼血尿，伴轻中度蛋白尿，会持续数月，常于一年内恢复。伴血清C3动态变化，8周内逐渐恢复至正常水平； 急进性肾小球肾炎时肾功能急剧恶化，常伴有少尿或无尿； 慢性肾小球肾炎；病程长，病情迁延，病变缓慢持续进展，最终至慢性肾功能不全。
	持续性血尿	IgA肾病是我国肾小球源性血尿最常见病因，以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，多数患者起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状； 非IgA型系膜增生性肾小球肾炎，40%患者有血尿，其中16%为肉眼血尿伴大量蛋白尿； Alport综合征，又称遗传性肾炎，以血尿、进行性肾衰竭伴感音神经性耳聋、眼病变为主要临床表现； 薄基底膜肾病以镜下血尿、正常肾功能和血压、肾小球基底膜变薄和预后良好为特征，以往又称“良性家族性血尿”；
	继发性肾小球疾病	狼疮性肾炎、系统性血管炎肾损害、紫癜性肾炎、血栓性微血管病等。

遇到肉眼血尿时传统的尿三杯试验也可以帮助我们定位病变部位，根据三杯尿液中红细胞量或肉眼血尿程度，可分为：1.全程血尿：提示病变部位位于膀胱或膀胱以上部位，如肾结核、肾结石、肾炎或泌尿系统邻近器官的病变等；2.终末血尿提示病变位于膀胱三角区、颈部或后尿道，如急性膀胱炎、膀胱结石或膀胱肿瘤等；3.初始血尿提示病变多在前尿道，多见于尿道损伤、尿道结石、前列腺炎、前列腺增生、前尿道肿瘤等。

总结

血尿的病因复杂，除了上述常规检查外，还需要结合肾功能检查、肾脏病理活检、泌尿系统影像学检查、尿培养、免疫学检查等资料才能最终明确诊断。下图为一个血尿诊断思路流程：

 

参考文献

刘凤奎,陈海平. 血尿临床诊断思路[J]. 中国临床医生杂志,2016,44(02):22-25.

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