图35-1 血尿鉴别诊断思路
正常人尿中可有少量红细胞，其正常值为尿沉渣镜检1～2个/高倍视野，如>3个/高倍视野则为血尿。小量出血仅在显微镜下检出，称镜下血尿，如出血量超过1ml/L，肉眼即可看出称为肉眼血尿。引起血尿的原因很多，血尿不仅是泌尿系统疾病的常见表现，也可见于全身或泌尿系邻近器官病变。引起血尿的疾病，内科主要为原发性或继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜
肾病、泌尿系
感染、结核及多囊肾等;外科主要为
泌尿系结石、肿瘤及创伤。全身出血性疾病也常伴发血尿。剧烈运动也能致血尿发生。根据尿中红细胞大小是否一致，形态是否相似和细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性、多形性和混合性。均一性表明血尿为非肾小球原性;多形性则提示血尿为肾小球原性，但并不绝对如此。
血尿的鉴别诊断思路见图35-1。
一、 肾小球性血尿
(一) 原发性肾小球疾病
1. 急性肾小球肾炎(AGN)
(1) 诊断步骤 血尿常为起病的第一个症状，几乎全部病人均有血尿，尿红细胞呈多形性，其中肉眼血尿发生率约40%，尿色呈均匀棕色浑浊或洗肉水样，无血块，酸性尿中红细胞溶解破坏尿可呈酱油色，数日至2周即消失。严重血尿者有排尿不适感及尿频，但常无明显尿路刺激症状。本病特征如下：
1) 起病较急，病情轻重不一。
2) 部分病例有急性链球菌或其他微生物的前驱感染史，多在感染后1～4周发病。
3) 一般有血尿(镜下或肉眼血尿)，轻至中等度非选择性蛋白尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。常有水钠潴留，轻者为晨起眼睑水肿，重者水肿延及全身，指压可凹性不明显。血压大多为中等度增高。有时有短暂的氮血症。B超检查双肾无缩小。
4) 不典型者需做肾活检，病理检查为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
5) 大多预后良好，一般在数月内痊愈。
6) AGN最常见的是急性链球菌感染后肾炎，有关链球菌的血清学检查阳性，血清补体下降并在2个月内恢复正常，循环免疫复合物(CIC)阳性，均为本病临床确诊的有力证据。
(2) 鉴别诊断 其他原发性肾小球肾炎在起病时或病程的某个阶段也可呈急性肾炎综合征表现。
1) IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎 约20%病人可呈急性肾炎综合征。但前驱感染常不是链球菌感染，链球菌培养阴性，抗链球菌“O”抗体(ASO)滴度不升高，潜伏期短，数小时至数天，血补体正常，约30%IgA肾病病人血IgA可升高，病程易反复发作，这些均与本病不同。不典型者需肾活检鉴别。
2) 急进性肾炎 发病过程与本病很相似，但病人进行性少尿、无尿及肾衰竭急骤恶化，终至尿毒症。急性肾炎综合征1个月以上不见缓解时，需及时行肾活检以与本病鉴别。
3) 系膜毛细血管性肾炎 起病过程与本病很相似，也可有呼吸道前驱感染甚至链球菌感染史，约40%病人呈典型急性肾炎综合征表现并伴低补体血症，甚至血清ASO滴度亦可上升，临床过程很难鉴别。但系膜毛细血管性肾炎无自愈倾向，故诊断为本病者如病程超过两个月仍无减轻应考虑系膜毛细血管性肾炎，肾活检有助诊断。
4) 其他病原感染后急性肾炎 如感染性细菌性心内膜炎时可由感染细菌与抗体引起免疫复合物介导性肾小球肾炎，临床上呈急性肾炎综合征表现，亦有循环免疫复合物阳性、冷球蛋白血症及低补体血症，但伴有原发性心脏病及感染性细菌性心内膜炎的全身表现可资鉴别。
2. 慢性肾小球肾炎(CGN)
(1) 诊断步骤 慢性肾小球肾炎可有多形性血尿，伴蛋白尿、水肿、
高血压、肾功能损害等。与急性肾炎不同的是，血尿在上呼吸道感染或
咽炎等后2～3天或更短的时间发生或急骤加重，没有补体的动态变化。
1) 起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重或时轻时重。随病情发展，可有肾功能减退、
贫血、电解质紊乱等。
2) 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项(如血尿或蛋白尿)或数项。临床表现多样化，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。
3) 病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时可类似急性肾炎表现。有些病人可自动缓解，有些出现病情加重。
4) 病理改变可为系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病等。
(2) 鉴别诊断
1) 系膜毛细血管性肾炎均以蛋白尿和血尿同时存在为特点。血尿常为持续性镜下血尿，呈多样、严重变形的肾小球源性血尿，有10%～20%病人表现为发作性肉眼血尿，常发生于呼吸道感染之后。
对临床上出现持续性无选择性蛋白尿(或肾病综合征)伴多形态、严重变形性红细胞尿、持续性低补体血症，以及与肾衰竭程度不平行的贫血，应疑诊本病;如伴有部分脂肪萎缩，更应怀疑本病。确诊依据病理，其共同特征为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生及基质扩张，可形成双轨征并可伴钉突，可有C3和IgG沉积。
部分系膜毛细血管性肾炎病人有低补体血症，应与急性肾炎鉴别，前者为持续性低补体血症;后者血补体水平在起病后6～8周恢复正常;两者肾脏病理特点迥然不同。
本病免疫复合物沉积可涉及肾小球各部位，难以与系统性
红斑狼疮性肾炎(SLE)Ⅳ型鉴别，但后者常有全身多系统损害的表现，且免疫荧光检查C1q，可呈强阳性。
乙肝相关性肾炎可呈系膜毛细血管性肾炎改变。乙
肝病毒感染血清学及肾脏乙肝病毒抗原标志物检查有助鉴别。
原发性冷球蛋白血症的临床及病理均似本病，但前者有相应全身表现，病理上肾脏小
血管炎及血管内栓塞较严重。
2) 局灶节段性肾小球硬化镜下血尿多见，肉眼血尿偶见。
当肾病综合征或单纯性蛋白尿病人伴有近端肾小管功能损害时，应疑诊本病。肾活检有助确诊，病理特点为局灶节段肾小球硬化及相应肾小管间质的局灶
性病变，以及IgM和C3在肾小球病变部位的团块状沉积。该病变亦见于多种肾脏疾病的慢性发展过程。
慢性肾炎应与原发性高血压、慢性肾盂肾炎和系统性疾病引起继发的肾小球肾炎鉴别： 慢性肾炎多发生在青壮年;而高血压继发肾损害发生较晚。病史对鉴别非常重要，高血压在先还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。故临床上发现高血压的病人，均应做常规尿检查，必要时做肾功能检查。高血压继发肾脏损害者，尿蛋白量常较少，一般为1～1.5g/日，罕见有持续性血尿和红细胞管型，肾小管功能损害一般早于肾小球。肾穿刺常有助鉴别。慢性肾盂肾炎晚期可有较大量的蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎很难鉴别。慢性肾盂肾炎多见于女性病人，详细询问常有
尿路感染的病史，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒、低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影和核素检查(肾图及肾扫描等)如发现有两侧肾脏损害不对称，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。多次尿沉渣镜检和尿细菌培养，对有活动性感染的慢性肾盂肾炎的诊断是必要的。狼疮性肾炎(LN)的临床表现与肾脏组织学改变均可与慢性肾炎相似。但红斑狼疮女性好发，且为系统性疾病，可伴有发热、皮疹、
关节炎等多系统受损表现。血细胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降。仅有肾脏受累的病人，肾脏病理检查有重要意义，LN可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现。
3. 隐匿性肾小球肾炎(LGN)
(1) 诊断步骤 该组肾小球疾病可表现为血尿和(或)蛋白尿。血尿可为持续性镜下血尿和(或)反复发作性肉眼血尿，大多为多形性红细胞尿。发作性肉眼血尿常在上呼吸道感染后很短时间内发生(24～72小时，偶可短到数小时)，持续数小时到数天，即以咽炎血尿综合征为特点。临床特征如下：
1) 无急、慢性肾炎或其他肾脏病病史，肾功能基本正常。
2) 无明显临床症状、体征而表现为单纯性蛋白尿或(和)血尿。
3) 排除非肾小球性血尿或功能性血尿。
4) 以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量<1.0g/24小时，但无其他异常，称为单纯性蛋白尿。以持续或间断镜下血尿为主者，无其他异常，尿红细胞形态以多形性为主，称为单纯性血尿。
5) 肾活检病理改变为IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、局灶增生性肾炎等。
(2) 鉴别诊断
1) IgA肾病 有报道IgA肾病病人几乎均有血尿，肉眼血尿约占60%，表现为单纯性血尿者约占50%。镜下血尿约60%由IgA肾病引起。青年男性或有镜下血尿和(或)无症状性蛋白尿的病人，发生咽炎血尿综合征，在临床上应考虑IgA肾病可能。部分病人血清IgA增高。确诊必须有肾活检免疫病理检查，可见弥漫性肾小球系膜增生，系膜区IgA、补体C3沉积，可伴lgG、IgM沉积。
2) 非IgA系膜增生性肾炎 在我国发生率高。70%以上病人有血尿，常为镜下血尿，30%呈反复发作肉眼血尿，表现为单纯性血尿者占40%。镜下血尿约30%为此病引起。临床上与IgA肾病很难鉴别。病理改变为弥漫性肾小球系膜增生，系膜区IgG和(或)IgM和补体C3沉积。
无症状性血尿伴或不伴蛋白尿病人，首先应确立是否为肾小球疾病，尤其尿红细胞形态正常者应做IVP、膀胱镜、肾动脉造影、CT、MRI等检查，以排除泌尿外科疾病。然后进一步排除各种继发性及遗传性肾小球疾病，才能诊断为隐匿性肾炎。
4. 急进性肾小球肾炎(RPGN)
(1) 诊断步骤 血尿较严重，镜检见大量红细胞或呈肉眼血尿，常见红细胞管型，伴尿中白细胞增多及少量或中等量蛋白尿。临床特征如下。
1) 起病急、病情重、进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。
2) 一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。
3) 肾功能损害进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内即需以肾替代治疗延长生命。
4) 急性肾炎综合征表现的病人，伴有严重的血尿、突出的少尿及进行性肾衰竭表现者应考虑本病，并做早期肾活检。病理特征为新月体肾炎，标准为： ① 新月体形成——肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着达50%以上;② 新月体面积超过肾小球的50%以上;③ 构成新月体的细胞或组织不少于3层;④ 所取肾小球数不少于10个。根据其临床、病理、血清学特点RPGN可分为抗基底膜抗体型、免疫复合物介导型、微量免疫球蛋白沉积型。
(2) 鉴别诊断 本病应与非肾小球损害引起的急性肾衰竭鉴别。
1) 急性肾小管坏死 本病有以下特点： ① 常有明确的肾中毒或(和)肾缺血病因，如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)、
休克、挤压伤、异型输血。② 病变主要在肾小管，故尿少而且尿比重<1.010，尿钠常超过20～30mEq/L，可见特征性的大量肾小管上皮细胞;而急进性肾炎时因原尿生成少，尿钠排出很少。
2) 尿路梗阻性肾衰竭 常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。其特点为： ① 原来尿量正常而骤减为无尿者，以梗阻可能性大。② 有肾绞痛或明显腰痛史。③ 超声波检查发现膀胱或肾盂积水;X线平片可有结石及肾脏增大;核素肾图有排泌段障碍。④ 膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。
3) 急性间质性肾炎 亦可以急性肾衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸粒细胞计数增高等过敏表现。尿中嗜酸粒细胞增高。病因大多为药物过敏。
4) 肾髓质坏死(肾乳头坏死) 多见于
糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的病人，在少尿、无尿发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现，如高热、腰痛、脓尿，尿沉渣可见脱落的组织。静脉肾盂造影有助鉴别。
5) 双侧肾皮质坏死 可见于妊娠后期，尤其是合并胎盘早剥者，或各种严重感染及脱水之后亦有发生。本病是由于反射性小动脉(尤其肾皮质外2/3小动脉)收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。
6) 急性肾静脉血栓 有引起血液浓缩和血小板黏附、聚集性增高的病史;严重的背痛、腹痛;伴有消化道症状;超声波及肾扫描可见肾脏明显增大;肾静脉造影可以确诊。
7) 血栓性微血管病 如溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压等，这一类疾病的临床特点是微血管病性溶血(贫血、血涂片可见破碎的头盔状红细胞)及血小板减少。病理检查有助确诊。
8) 其他病变 本病还应与继发性急进性肾炎鉴别，如较常见的狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎，尚需除外极少数继发性抗肾小球基底膜抗体引起的继发性急进性肾炎。
(二) 继发性肾小球疾病
1. 系统性红斑狼疮性肾炎(LN) 80%的病人可见镜下血尿，可见红细胞管型，均伴有程度不等的蛋白尿。
凡青、中年女性有肾脏疾病表现，伴有多系统病变，特别是发热、关节炎、皮疹、血沉显著增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白明显增高者，均应考虑系统性红斑狼疮(SLE)。本病的诊断标准参照1982年美国
风湿病学会修订的SLE分类标准。但约1/4病人以肾脏病变为首发表现，其中5%肾受累数年后才有多系统受累表现。临床上肾受累表现可与肾外器官受累不平行。因此，肾脏病理检查对确诊有重要价值。SLE肾脏病变多样化、多变化，可分为Ⅰ～Ⅵ型，基本病变为： ① 肾小球内细胞增生及浸润;② 肾小球内免疫复合物大量弥漫沉着;③ 肾小球毛细血管襻纤维素样坏死。
2. 原发性系统性血管炎肾脏损害
(1) 诊断步骤 早期均有多形性血尿，约1/3呈肉眼血尿，可见红细胞管型。
本病变异较大，临床诊断较困难。对有肾炎综合征的中老年病人，特别是有全身症状如发热、皮疹、肌痛、关节痛、腹痛者，以及进行性肾衰竭和(或)肺出血时，应考虑本病。血抗中性粒细胞抗体(ANCA)测定有重要诊断价值。肾病理改变为节段性坏死性肾小球肾炎伴或不伴新月体形成，无或微量免疫球蛋白沉积。
(2) 鉴别诊断 继发性小血管炎也可出现皮疹及肾炎综合征，甚至急性肾衰竭。但过敏性紫癜性肾炎的皮肤小血管及肾小球免疫球蛋白沉着以IgA为主;其他继发性小血管炎如系统性红斑狼疮、冷球蛋白血症等，则为IgG及IgM为主的沉着;而本病则常无免疫球蛋白沉着。
3. 过敏性紫癜性肾炎
(1) 诊断步骤 血尿为最常见的临床表现，为镜下血尿或肉眼血尿。儿童病人出现肉眼血尿较成人多见。同时可伴有蛋白尿等。
病人常有过敏性紫癜之皮疹;非游走性、多发性关节肿痛，以踝关节多发;以及胃肠道表现如腹痛、黑便;肾脏受累表现如血尿、蛋白尿。血IgA可增高。肾脏病理光镜最常见为局灶节段性或弥漫性系膜增生，以坏死性小血管炎为基本病变，伴IgA颗粒样弥漫性肾小球沉积为特征。大部分病人预后良好。本病确诊一般不难。
(2) 鉴别诊断 单根据肾脏病理与免疫病理的改变较难与IgA肾病相区别。但本病的肾小球毛细血管襻坏死及纤维素沉着的程度较重。在皮疹等肾外表现不明显时，应注意与急性链球菌感染后肾炎相鉴别，本病血清C3及抗链球菌“O”抗体滴度正常，而IgA及含IgA成分的循环免疫复合物等常升高;肾活检有助确诊。
(三) 遗传性肾脏病
1. 遗传性肾炎(Alport综合征)
(1) 诊断步骤 本病多在10岁前发病。血尿是最突出表现，并常为首发症状。可为肉眼血尿或镜下血尿，但肉眼血尿在成年后较少见。血尿为间断性或持续性，均多在非特异性上呼吸道感染、劳累及妊娠后加重。血尿为多形性，并常伴红细胞管型。蛋白尿一般不重，病初可仅有镜下血尿而无蛋白尿。
1) 阳性家族史 遗传方式绝大多数为性连锁显性遗传，其次为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传。
2) 临床表现 血尿及进行性肾功能不全等肾脏改变、高频性神经性
耳聋及前球形晶体及黄斑中心凹周围微粒等眼病变。
3) 肾组织电镜病理检查 见肾小球基底膜(GBM)广泛变厚、劈裂，并常与变薄的GBM并存。
4) 抗胶原ⅣNq抗体免疫荧光检查 表皮基底膜及GBM均不着色(男性)或仅节段浅染(女性)。
Flinter将阳性家族史、肾病变(包括电镜下GBM典型改变)、耳及眼病变列为4条，认为具备其中3条即能诊断Alport综合征。此标准可做参考，但对无耳聋及眼疾的病人可能漏诊。
(2) 鉴别诊断 本病应与薄基底膜肾病(见下述)以及指甲-髌骨综合征鉴别，后者为常染色体显性遗传疾病，有指甲发育不良及骨关节发育不全等病变，而无耳聋及眼疾。肾脏病主要表现为蛋白尿、镜下血尿、水肿及高血压，病程相对良性。肾活检光镜及免疫荧光所见无特异性，但电镜下GBM增厚呈花斑或虫蛀状、有膜内纤维丝可以与Alport综合征鉴别。
另外，本病还需与Fabry综合征、家族性间质性肾炎、多囊肾及髓质囊性肾病等遗传性肾脏疾病鉴别。
2. 薄基底膜肾病
(1) 诊断步骤 本病可发生于任何年龄。绝大部分病人表现为血尿，其中多数病人，尤其成人为持续性镜下血尿。上呼吸道感染期间或感染后，偶尔在剧烈运动后部分病人可呈现肉眼血尿。约1/3病人有红细胞管型。绝大多数病人尿红细胞为多形性肾小球原性红细胞。儿童以无症状单纯性血尿为多见，成年病人中45%～60%合并有轻度蛋白尿。
本病可有阳性家族史。但诊断依赖于肾脏电镜检查。凡单纯性血尿或合并轻度蛋白尿者，无肾功能进行性减退、肾活检免疫荧光阴性、光镜检查正常或轻度异常、电镜下可见弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积，诊断即可成立。
(2) 鉴别诊断 本病应与Alport综合征鉴别，后者一般仅见于青少年，肾功能进行性减退，常合并有神经性耳聋和眼异常。本病病人临床上典型表现为无症状性血尿，肾功能始终正常且不伴耳眼病变。肾活检光镜病理检查正常，免疫荧光阴性，而电镜下GBM弥漫变薄及Goodpasture病病人血清能使之着色。这些临床症状和病理改变(特别是超微结构改变)有助于与Alport综合征相鉴别。
IgA肾病临床上以血尿为主要表现者，应与薄基底膜肾病鉴别，前者肾活检免疫荧光有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，电镜下可见大块电子致密物沉积可资鉴别。
薄基底膜肾病还必须与泌尿系感染、某些以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病(如系膜增殖性肾炎)、急性链球菌感染后肾炎及继发性肾小球疾病(如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎肾损害)、外科性血尿(如结石、肿瘤)等相鉴别，可依据上述各病的临床特点、实验室检查和病理改变一一加以排除。
二、 非肾小球原性血尿
非肾小球原性血尿多为均一性红细胞尿，可能有下列疾病引起。
1. 肾、输尿管结石 肾、输尿管结石肾绞痛时，常伴发肉眼血尿和镜下血尿，以后者居多，大量的肉眼血尿在肾结石少见。肾结石偶可因无痛血尿而就医。体力活动后血尿可加重。
典型者可有肾绞痛发作史，X线可帮助确诊，但有些小结石因其密度较低，X线肾区平片常不能证实，临床不易诊断，因此高度怀疑小结石时，可行B超、膀胱镜检查及肾脏X线断层检查，这些均有助诊断。
2. 急性尿路感染
(1) 诊断步骤 40%～60%病人有镜下血尿，大多红细胞数为(2～10)个/高倍视野，少数镜下见多量红细胞。偶有肉眼血尿，或以血尿为主要临床表现。
临床上尿路感染通常是指细菌感染。根据尿路感染发生的部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为
膀胱炎。
尿路感染好发于女性，主要表现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，可有血尿甚至肉眼血尿。膀胱炎者多无明显全身感染症状，血白细胞计数常不增高。急性肾盂肾炎常有腰痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛，伴全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和红细胞沉降率增快。一般无高血压和氮血症。
尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。尿路感染的诊断标准为： ① 正规清洁中段尿(要求停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/ml。② 参考清洁离心中段尿沉渣白细胞计数>10个高倍视野，或有尿路感染症状。具备①②可以确诊。如无②则应再做尿细菌培养计数，如仍≥105/ml，且两次细菌相同者，可以确诊。③或做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。④ 无条件做尿菌培养计数时，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留在膀胱中4～6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。⑤ 尿细菌数在104～105个/ml，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养来确诊。此外，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数达103个/ml，亦可疑诊为尿路感染，并等待尿培养结果。
(2) 鉴别诊断 仅凭临床表现，上、下尿路感染有时很难鉴别，需进一步做定位检查方能确诊。上、下尿路感染的鉴别标准是： ① 尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。② 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。③ 临床有发热高于38℃或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。④ 经治疗后症状已消失，但又复发者为肾盂肾炎(多在停药后6周内);用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。⑤ 经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或X线肾盂造影有异常者为肾盂肾炎。
急性尿路感染以血尿为主要表现，膀胱刺激症明显者应与结核鉴别。但肾结核的膀胱刺激症更突出，晨尿结核杆菌培养可阳性，普通细菌培养阴性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分病人可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。
3. 肾结核 肉眼血尿达68%。血尿多在排尿终了、膀胱收缩时出现，临床称之为“终末血尿”。有时亦可表现为全血尿，但在排尿终末时加重，亦有只在排尿终了时滴出血性液体。出血严重时偶可因血块通过输尿管而引起绞痛，但这种情况极少见。肾结核的血尿多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生后出现，但偶有以血尿为初发症状者。本病临床特征包括： ① 明显的膀胱刺激症伴血尿、脓尿;② 晨尿结核杆菌培养可阳性，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可找到抗酸杆菌;③ 静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分病人可有肺、生殖器等肾外结核病灶;④ 抗结核治疗有效。
4. 肾癌 间歇性无痛性肉眼全血尿是肾癌的主要症状，但此时已表明肿瘤侵入肾盂，非早期症状。出血较多时通过输尿管可形成条状血块。
肾癌临床表现多种多样，常易误诊。血尿、肿物、疼痛是肾癌的典型“三联症”。但三者同时存在者较少，出现时常已属晚期。B超是最简单易行的普查或过筛的重要检查手段。肾癌为实性、边缘不光滑、回声不匀的低回声肿物。肾癌与其他肿物难以鉴别时，可在B超引导下穿刺做常规和细胞学检查，或行造影检查。X线检查是重要检查方法，CT对肾癌有重要诊断价值，肾动脉和选择性肾动脉造影用于诊断困难的肾肿瘤。MRI可查明肾癌对周围组织、脏器及肌肉的浸润程度。典型肾癌为透明细胞癌。
5. 其他 肾血管异常也是特发性血尿的重要原因之一，见于肾动-静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉血液淤滞，血管造影可确诊。另外，血尿还应考虑
肾下垂、腰痛血尿综合征、
肾囊肿、膀胱肿瘤、前列腺病包括
前列腺炎和前列腺增生等。儿童血尿应考虑高尿钙症，特点为血尿、尿钙排出增加、尿路结石家族史。尿钙测定应列为儿童血尿常规检查。
小结
1. 尿沉渣红细胞大于3个/高倍视野则为血尿。仅在显微镜下检出称镜下血尿。
2. 血尿不仅是泌尿系统疾病的常见表现，也可见于全身或泌尿系邻近器官病变以及剧烈运动等。
3. 根据尿中红细胞形态是否相似和细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性、多形性和混合性，有助于病因诊断。
参考来源：
