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本指南作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。
目的：
规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量，推进我国超声医学事业健康发展，
规避和减少医疗纠纷，维护超声工作者的合法权益。
第一章 总则
从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分；
操作彩超尚需经国家卫生部、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。
超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。 第二章 质量控制规章制度
一、质控管理制度
二、成立超声专业学科、科室组成及人员资质管理制度
三、检查场所设施要求
四、仪器设备使用管理制度
五、超声报告单书写、签发制度
六、声像图阅读制度
七、科室学习制度
八、病理随访制度
九、影像资料管理制度
十、消毒制度
十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度
十二、留观及抢救
十三、岗位职责制度
十四、人员考核制度
十五、医疗质量考评奖惩制度
十六、事故登记制度
十七、进修工作制度
十八、质量控制专人负责与自查制度 成立超声专业学科、科室组成及 人员资质 管理制度 基本组成：
1．1机2人组合，检查者负责超声仪器操作及超声检查，记录者为患者出具准确无误的超声检查报告单，辅助人员根据情况另外加配。
介入性超声最小团组需配备操作者1名、助手1名、仪器调节及记录者1名、护士1名、辅助人员（用药、送检验、内外勤人员）1名，即1机5人组合。
基本组成：
2．每台超声诊断仪检查病种及数量
应根据不同职称、不同病种以及疾病疑难复杂情况而定，如中级人员在配备记录者时每台超声设备半天（4小时）检查数的（常见病、多发病）上限建议：腹腔器官25～30人次（或100～120个脏器），浅表器官25～30人次，心脏、脑血管或周围血管为10～15人次，胎儿心脏6～10人次，妇科30～35人次，中孕期胎儿筛查6～9人次，除中孕期胎儿筛查外产科8～10人次。 超声科组织结构：
博士、硕士应占科室专业人员组成总数≥20%；
人员资质：
1、独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：
①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；
②新工作人员必须参加住院医师规范化培训并获得合格证书；
③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；
④从事一般超声检查，须经过卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；
⑤从事专科特性很强如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。 2、从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的所有条件之外，还应符合以下条件：
①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格；
②有3年以上临床诊疗工作经验；
③经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书；
三、检查场所设施要求 超声诊断仪数量应配备如下：
超声检查数<500人次/日，超声设备10～台； >500～1000人次/日，超声设备16～25台15 ；
>1000人次/日，每增加100人次/日，增加2～3台
五、超声报告单书写、签发制度
临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。
遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。 （一）超声检查报告单书写基本要求：
针对、客观、独立、系统、科学、真实性
1．针对性：据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。
2．客观性：应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述。
（一）超声检查报告单书写基本要求：
3．独立性：超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
4．系统性：有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
（一）超声检查报告单书写基本要求：
5．科学性：如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6．真实性：手写报告单字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。不得出具不真实的超声诊断报告单。
（二）超声检查报告中结论的规范化书写要求：
1．按可能性大小分5级依次提示：
（1）“符合……”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
（2）“……不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“……不能排除”。例如，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胚胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）。 （二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
（3）“……可能性大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“……可能性大”。例如：超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：即胚胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，可早于经腹超声一周发现胚胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
（4）“……可能”：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“……可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胚胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
（5）“……待排除”：如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“……待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
2．按分5级诊断提示：
（1）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。
（2）二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
2．按分5级诊断提示：
（1）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。
（2）二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（三）报告签发制度
1. 检查医师在对患者检查过程中遇到疑难病例及特殊病例应交由上级医师进一步会诊、复核。
2. 发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。
3. 超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者。
六、声像图阅读制度
定期对疑难病例与特殊病例进行集体阅图，全科或分组进行。
由当天的“检查医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。
七、科室学习制度
一）制定学习制度，设有学习记录本，详细记录学习情况，由专人负责安排。
（二）定期开展业务工作总结，讲解疑难疾病及工作中的注意事项。
（三）鼓励科室人员参加各级专业学术活动、各类专业学习班及新技术培训等各项继续教育学习。八、病例随访制度
随访对象：
1.经手术或病理检验的病员；
2. 虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。
十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度
凡进行女性乳腺检查或经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；做经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。
做介入性超声检查前应做好必要的化验等检查，并填写“介入超声手术患者知情同意书” 。
十二、留观及抢救
留观:介入性超声术后或常规超声时病人体力极度衰弱、自述疼痛或不适、少量出血或不能即刻判断是否发生并发症而在检查后需短时间观察者；
抢救:是指进入超声室的病员（不论超声诊断或介入性超声）突发意外、出现严重威胁生命体征者。留观最短时间： 1．抽液后
（1）抽大量胸水后留观10～15min。无气急加重或血压降低者，可解除留观。
（2）抽心包积液后留观20～30min。无胸闷、气急、心律失常或心率加速等心包压塞征者，可解除留观。
（3）抽大量腹水后留观15～20min。无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低者，可解除留观。
（4）抽盆腔积液、积脓后留观15～20min。无腹痛或血尿者，可解除留观。
2．穿刺抽吸后：
用细针穿刺抽吸，穿刺点<4点，穿刺顺利者，留观30min，测血压。在局部无明显疼痛，穿刺点无渗血、血肿、血压平稳后，可解除留观。
穿刺点>4点或估计受穿脏器可能受到内部损伤，患者诉疼痛明显者，留观2h，待血压平稳后，解除留观并详细交待术后注意事项。
3．穿刺活检后：
用18G或更粗的活检针取材顺利者，留观2h以上，测血压3次（15′，30′及45′）。无局部及全身反应者，待血压平稳后解除留观。穿刺活检>4处，患者诉疼痛明显及全身反应者，建议留院观察12h以上，密切观察其生命体征。前列腺及浅表脏器穿刺活检无出血者，留观时间可缩短（一般至少留观1h）。 4．放置引流管后：
置管固定后观察引流液。无新鲜出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给患者“术后注意事项告知书”
内引流管（包括PTCD）放置者应留院观察或住院处理。在血压平稳，无重要生命体征紊乱者，方可出院。
十八、质量控制专人负责与自查制度 在超过10名工作人员的科室，建议质量控制由专人负责；少于10名的科室，可建议由科室主任兼管。
质量控制的具体要求及质控督查评分标准。
超声质控工作应在每年2次督查前，由医院各科室先自行检查，发现问题，及时改进。
第四章 质量控制原则、要点、标准及组织管理
质量控制原则：
1、质量控制的内容必须对全国三级医院具可操作性，并带动下级医院逐步向其靠拢。
2、普查与抽查互相结合，抽查不应事前通知。
3、超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。 专业质控要点：
质控中心对彩超设备彩色成像性能指标不合格、但其中黑/白超声性能合格的设备，做出“彩超降低至黑/白B超”的处理决定。
超声随访：
（1）超声随访检查：①少见疾病的患者；②超声诊断后因各种原因未能获得病理诊断报告的患者（例如不能手术治疗）；③列入科研项目的患者；④术后或非手术治疗后的患者；⑤临床认为需超声复查的患者。
（2）资料的随访：①病理检查的结论；②手术治疗的发现；③重要的实验室检查结果；④其他医学影像检查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的结果；⑤科研项目涉及的资料；⑥其他需要收集随访的资料。
超声随访结果和应用：
超声随访资料应定期进行统计分析，以病理或手术等作为参照，计算超声检查的病变定位诊断符合率和物理性质诊断符合率。
合格的超声科室，超声定位诊断符合率及物理性质诊断符合率均应达到95％以上。
对于误诊或漏诊的病例，应及时分析原因。
超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。此报告是影像检查结果，请以病理诊断或临床最后诊断为准，与本次检查相关的医疗活动应充分了解上述因素并与临床医生沟通。 
超声诊断设备性能临床评估
1．性能可靠期：
（1）键盘功能全齐，能测距离、时间及速度。
（2）探头晶片导管不断。
（3）声像图发射聚集调节、DGC调节、总增益调节、深度调节等均起应有作用。
（4）图像均匀；图像稳定，无分节、缺条、闪动。中等身材无胸肺疾病者左室心内膜能清晰显示（心超仪）。 （5）探头灵敏度正常：3~4MHz腹部超声在多数中等身材（非脂肪肝）中肝脏底面（深部背面）清晰，横膈间两层可作分离者。
（6）腹部彩色多普勒超声仪中在显示彩色时，二维超声图光点不变粗；低流速显示达到规定灵敏度指标（至少5mm/s）；彩色流道无显著溢出。心脏彩色多普勒超声仪中中等身材无胸肺疾病者各心瓣膜口部位血流信号显示良好，心腔内彩色充盈完整。 （7）多普勒流速曲线测低速时达到规定灵敏度。心脏彩色多普勒超声仪中多普勒曲线包络线清楚。最大流速测值±7．2m/s以上。
（8）计量局测试指标合格。
2．性能下降、不稳定期
3．易发故障、衰变期
4. 进入损坏期
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