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许樟荣教授，解放军第306医院，全军糖尿病中心 糖尿病难愈性创面是糖尿病专科医生不容忽视的一个临床难题。在第二十次全军内分泌代谢病学术大会上，中国人民解放军第306医院许樟荣教授围绕“糖尿病难愈性创面处理进展”进行了专业解析，并就该话题接受了《国际糖尿病》的采访。 ——中国人民解放军第306医院许樟荣教授专访 糖尿病难愈性创面的发生原因 糖尿病足病的难愈性创面在临床上比较常见，治疗起来也非常困难，且治疗时间长、费用高，涉及多学科。因此，碰到难愈性创面，首先需分析其原因。一般来说，难愈的原因可分为全身性和局部性。 全身性原因包括高血糖未得到控制，高血糖时皮肤有损害，创面难以愈合；此外，年龄大的患者本身创面修复能力较差，营养不良（如伴有低蛋白血症、贫血）以及有器官功能受损（尤其是心功能受损如慢性心力衰竭以及肾功能不好）的患者创面都比较难愈。 局部性原因首先看溃疡面积，面积较大者愈合所需时间较长。但这不是最主要的，还要看溃疡深度，若溃疡面很深愈合就非常困难。此外，还需看溃疡是否合并感染，若合并感染如骨髓炎，骨头已坏死，不做外科手术将骨头去掉的话创面很难愈合；若骨头未坏死，仅合并感染的话，则进行内科抗感染治疗，效果也可以。因此，合并骨髓炎并非都需外科手术治疗，需根据患者骨髓炎的严重程度、骨组织的破坏情况来定。此外，还需看患者局部供血情况，若局部供血不好，溃疡会难以愈合，需改善创面供血情况。另外，还需看溃疡位置，若在容易受压部位，尤其皮肤较薄又容易受压如足底、外踝、内踝等位置，需减轻压力和制动，因为有一部分溃疡即压力性溃疡，其发生就是由压力增高引起，不减压则难以愈合。除了以上因素，还应仔细分析是否存在窦道及贯通，清创非常重要，清创不足也会导致难以愈合，抗感染未处理好也会导致难愈。 现在对于糖尿病难愈性创面的临床处理，内科医生往往会注意到全身性问题，控制高血糖、应用很多抗生素，但对溃疡本身的处理尤其是清创却不够积极。所谓不够积极，即该清创的没有进行很好的清创；或尽管进行了清创，但清创不到位，这些都是造成难愈的原因。 针对难愈性溃疡，我们需仔细分析难愈的原因，在此基础上将相关因素去掉，进行营养支持、全身高血糖控制、抗感染、改善供血、局部创面的清创及减压等，若通过上述措施愈合仍非常困难，有些新技术如超声清创、负压、血小板凝胶治疗、干细胞移植则有助于提高难愈性溃疡的愈合力。解决好难愈性溃疡就提高了保肢率，改善了患者生活质量，减少患者负担及医疗费用，故临床上必须高度重视。 糖尿病难愈性创面的主要进展 第一，对于难愈性创面要提高认识。很多患者之所以难愈，是因为前期处理不当、造成溃疡的因素没有纠正。例如，本来是一个很小的溃疡，但没有及时进行规范、科学的处理，导致溃疡越来越重，最后成为很大的难愈性溃疡。因此，首先要提高认识，以预防为主，使其不发生溃疡。第二，一旦发生急性溃疡，要进行积极治疗，有针对性地根据不同患者、不同情况采取不同措施，使其不发展至难愈性溃疡。第三，对于已发展成难愈性溃疡者，要积极寻找导致难愈的因素并进行去除有关因素和有针对性的治疗。第四，一定要进行多学科合作。难愈性溃疡的处理不单单是内科医生的事，也不仅仅是外科医生、骨科的事，而是涉及到糖尿病、感染、血管外科、骨科、创面外科、影像科等多科室，我们需要创建多学科团队，针对难愈性溃疡的难愈性因素分门别类，抓住重点进行针对性处理。目前，国际上一致认为，难愈性溃疡的处理需要多学科合作。 清创非常重要。清创较好，溃疡就容易愈合，首先可将慢病溃疡变成急性溃疡，然后再促使其走向愈合。要想清创好的话，首先，患者要能够接受积极的清创；第二，要有基本条件，供血较好才能进行积极清创，供血不好的话则要先改善供血再进行积极清创；第三，要积极处理感染，糖尿病难愈性溃疡与感染关系密切，在局部清创和处理的基础上需要进行全身抗生素应用、全身营养支持和高血糖控制。 难愈性溃疡的处理技术也有所发展，有负压治疗、血小板凝胶、超声清创、干细胞移植、高压氧等，但一个技术并不能解决所有难愈性溃疡，而需综合应用好这些技术进行多学科合作基础上的个体化处理。只有这样才能将难愈性溃疡治好，解决好了难愈性溃疡就解决了这些糖尿病患者的截肢率问题。 |
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