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案例：一位33岁男性患者，5个月中反复出现胸闷、心悸、头晕乏力等症状。他一直认为自己患有心脏疾病，但做了数十次心电图，以及冠脉CT、腹部CT、头颅核磁共振等检查，未发现任何问题。最后，医生判断他有严重的躯体症状障碍，帮助他分析情绪和症状之间的关系，劝说他接受了抗焦虑抑郁药物的治疗。一个月后，他的症状基本消除。
这个案例说明了“心身疾病”的存在。心身医学最核心的观点是：那些人们未解决的、被阻抑在无意识中的矛盾和冲突，会造成心理障碍，长期存在并积累到一定程度，将导致相应的植物神经活动改变，影响特殊内脏器官，最终导致躯体器质性疾病，如高血压、心脑血管疾病、胃溃疡、甲状腺功能亢进、肿瘤等。
简单一句话：心理障碍会导致躯体疾病。
什么是“躯体症状障碍”？
如何识别和诊断心身疾病，长期以来一直困扰着医学界。从“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、“心脏神经官能症”，到“躯体形式障碍”、“慢性疲劳综合症”，等等，可以说历史上还没有哪个疾病的诊断，能让业界如此纠结，更不用说给予适当的治疗。 针对这种状况，2013年5月美国精神病学会（APA）年会发布了最新《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5），把综合医院里遇到的以躯体症状为表现的心理障碍，定名为躯体症状障碍。其特征是患者具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，在求医问药上消耗过多的时间或精力，对健康状况或躯体症状持续高水平的焦虑等。
有趣的是，这类患者大部分首先出现在普通医疗系统，而不是在精神科。
DSM-5的“躯体症状障碍”是重新界定综合医院心理障碍的一个转折点，使综合医院的医生能够关注由心理疾患造成的躯体症状，及其带来的主观痛苦、心理困扰、生活质量下降等心理和行为表现，从而对患者的状况做出整体性判断。
事实上，躯体症状与精神病理之间存在一个连续谱。即：从综合医院到心理精神专科可分成四个阶段：躯体症状阶段、焦虑阶段、焦虑抑郁阶段和抑郁阶段。这就是说，躯体症状障碍可以理解为心理障碍早期阶段，一旦识别，在治疗上可以缩短时间和减少药物的使用。 综合医院要加强躯体症状障碍诊治
目前，前往综合医院各科就诊的躯体症状障碍患者越来越多，而漏诊屡见不鲜。原因在于，综合医院的病史询问和基本检查，只关注躯体疾病问题，会用各种强大的检测手段，将患者从头查到脚、从内查到外。但查的仅仅是患者的躯体，对患者的心理状态则关注不多。这种只考虑“病”不考虑“人”的模式，是造成综合医院大量早期躯体症状障碍漏诊的重要原因。
躯体症状障碍与其它疾病一样，有同等的发病率及发病情况，有同样的生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。现实要求我们不仅要重视患者的躯体疾病，还要关注患者的心理问题，临床上注意随时鉴别、治疗躯体症状障碍。
故此，综合医院的非心理专科医生加强对躯体症状障碍的诊治，应该是未来发展的方向；而要从根本上改善综合医院躯体症状障碍诊治现状，有必要借鉴和引入“感染诊治”的理念。
感染是医学界常见的现象。几乎每个医生都会遇见感染，即感染可以发生在任何一个科室。现实中，无论哪一个专业的医生，都必须掌握一般感染的临床表现和治疗；哪一个器官出现感染，就由哪一个科室负责诊治。
目前，躯体症状障碍在综合医院，就和感染一样普遍，甚至有过之而无不及。可以说，每一个临床医生遇见躯体症状障碍的机会，都远超感染。
如何识别“躯体症状障碍”？
时至今日，综合医院应加强识别和诊治躯体症状障碍已是共识。但现实中，要做到这一点，仍然存在着巨大困难。
综合医院应对躯体症状障碍，对医患双方都是一个挑战。一方面，患者经常拒绝其症状是由心理障碍造成的；另一方面，医生也常担心会遗漏躯体疾病。这种困扰不仅浪费大量的医疗资源，还会加重业已紧张的医患矛盾。
目前，在精神专科医院，识别心理障碍最好的方法是心理量表。如同体温计于感染、血压计于高血压，心理量表是心理障碍的“化验单”。国内外最常使用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表以及Zung焦虑抑郁自评量表，它是由国外心理医生在上世纪60-70年代编制，在心理精神专科应用不会有很大问题。
但是，如果在综合医院使用这些量表来识别躯体症状障碍，可能会带来诸多不便。因为这些量表主要以精神情绪为主，包括新近心理学界为综合医院推荐的PHQ-9以及GAD-7，也是如此，它们适合较为单纯的心理障碍患者筛查，而综合医院躯体症状障碍主要表现为各种躯体不适症状。
另外，传统心理量表的心理障碍题目设置也比较复杂难记，尤其是他评量表，让心理学知识相对欠缺的综合医院医生掌握有一定难度；再者，前往综合医院就诊的患者，常常因病耻感不愿意承认自己有心理障碍，因此对这样的量表往往不易接受。
考虑到上述状况，笔者根据综合医院心理障碍患者多表现为躯体化症状的特点，编制了一个躯体化症状自评量表，在此作一说明。 本量表为自评心理量表，共有20项题目组成。其中躯体化症状题目占50％，焦虑占20％，抑郁占20％，焦虑抑郁占10％。每道题目根据症状的严重程度又分为四个等级，患者一般能在5分钟左右完成，其阳性临界分值为36/37分。
该量表能很好地帮助非心理专科医生及时早期识别躯体症状障碍，缩短了解患者问题的时间，而且也能反映患者靶症状及病情的严重程度，帮助患者正确认识自己的疾病状态；还可以帮助医生选择合适的治疗药物，重要的是在治疗过程中重复评分，以帮助观察治疗效果；在治疗后期还可以评估有无治疗的残留症状，判断何时减药及停药。
该量表还有助于患者自我管理，充分完成治疗疗程，减少疾病的复发。本量表经研究检验有良好的信度和效度，简单易懂，易被以躯体化症状为主的心理障碍患者所接受，也容易被综合医院非心理专科医生所掌握。
目前，在综合医院门诊及入院病史检查中引入心理量表筛查，是非常必要的。这比入院的每一位患者都要查肝肾功能显然更有积极意义，是从源头识别躯体症状障碍的最重要措施。
此外，鉴于综合医院对心理障碍以及躯体症状障碍早期识别率低的严峻形势，有必要尽快制定综合医院非专科医生诊治躯体症状障碍的临床指导建议或指南，从医疗规范和技术上支持综合医院早期心理障碍防治工作的开展。
作者：毛家亮 上海交通大学医学院附属仁济医院主任医师 |
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