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在美国前列腺癌的发病率已超过肺癌成为男性恶性肿瘤的第1位，前列腺癌的发病率平均每年增加8％，经血液检查前列腺特异抗原（PSA）极大地增加了早期患者的比例。在我国前列腺癌的发病率也呈逐年升高的趋势。目前，对于早期前列腺癌患者虽然有许多治疗手段，但仅前列腺癌根治术和放射治疗(放疗)可以达到根治效果。根治性手术和外放疗住院周期长，并发症发生率高，而近距离治疗则以其疗效肯定、并发症少的优势逐渐受到人们的重视。1999在美国年时近距离治疗已几乎和前列腺癌根治术一样普及，到2006年时已有50%的前列腺癌患者接受近距离治疗。 近距离治疗是在B超或CT、磁共振成像（MRI）引导下，通过治疗计划系统的引导装置将放射源植入到前列腺内，以内放疗的方式达到治疗肿瘤的目的。目前国内主要还是在直肠超声引导下，进行放射性粒子的植入。 前列腺癌放射性粒子植入治疗的历史：1911年，法国Pasteu等利用导管经尿道将镭源植入到前列腺，完成了世界上第1例前列腺癌近距离治疗。1952年，美国Flocks首创组织间注射胶体金溶液治疗前列腺癌。1972年，美国Whitomore等开创经耻骨后组织间125I粒子种植治疗前列腺癌，成为现代近距离治疗的基础。由于当时缺乏精确的三维治疗计划系统和图像处理技术，植入手术具有一定的盲目性，明显的低剂量区和高剂量区经常发生，疗效不令人满意，15年的前列腺特异抗原(PSA)无进展生存率仅13%。1983年，美国Holm等提出了超声引导下经会阴125I粒子种植治疗前列腺癌，使植入准确性大大提高。上世纪90年代中期，计算机治疗计划系统和术后分析系统的出现，使这一技术得到进一步完善。 前列腺癌放射性粒子植入治疗的原理：放射性粒子植入治疗是近距离放射治疗的一种。目前在国内只开展永久粒子种植治疗，包括125I和103Pd，半衰期分别为60天和17天，尤以125I常用。此两种粒子能量低，穿透距离短，不需要特殊防护。125I粒子源长度为45mm，直径为05mm，包壳为镍肽合金。镍肽包壳的优点在于滤掉125I粒子释放的B射线，另外与人体具有非常好的兼容性，125I核素半衰期为60天，光子能量为27KV，半价层厚0.025mm，组织间穿透距离为17cm，大约95％剂量在一年内完成。同时由于其初始剂量率较低，为8～lOcGy/h，因此，临床防护非常简单。但是由于其能量低，穿透距离较短，可引起治疗体积内部分区域不能接受足量照射。因此，临床治疗时需要非常精确植入粒子，确保剂量分布均匀。近距离治疗通过放射线的直接效应或通过产生的自由基的间接作用来破坏DNA双链。当肿瘤细胞分裂时，由于其DNA的完整性受损，无法进行细胞分裂而死亡；而不分裂的肿瘤细胞则可以存活较长时间。一般细胞在M期和G2期对放射线较敏感，而S期的细胞则较不敏感。其放射生物学优势为：持续低剂量率照射具有如下优势，包括：修复、周期再分布、再氧合和再增殖。亚致死性损伤和满在致死性损伤的修复与剂量率有很大关系，对于一个给定剂量，剂量率越低，生物学效应就越低。正常组织就比肿瘤组织容易修复损伤，这样就可以提高放射治疗疗效。在持续低剂量照射条件下，肿瘤细胞损伤可以累积，进而抑制肿瘤细胞增殖。 前列腺癌放射性粒子植入治疗患者的入选标准：根据美国近距离治疗协会（ABS）建议的标准如下： （1）单纯粒子植入治疗：前列腺癌分期为T1至T2a，且Gleason评分为2～6，PSA＜10ng/ml。 （2）近距离治疗联合外放疗：前列腺癌临床分期为T2b、T2c，Gleason评分为8～10，PSA＞20 ng/ml；前列腺周围神经受侵；前列腺活检多针阳性；双侧前列腺活检阳性；MRI示肿瘤穿透包膜外侵犯。 （3）如果前列腺体积较大（＞60ml），则可以应用雄激素阻断治疗缩小前列腺体积，之后再接受放射性粒子植入术。 前列腺癌放射性粒子植入治疗临床疗效：大量的研究表明，前列腺癌近距离治疗和前列腺癌根治术及前列腺癌外放疗的疗效无明显区别。近距离治疗的疗效和临床分期、Gleason 评分及血PSA水平有关。对于低危患者，即血PSA＜10μg/L、Gleason评分＜6、临床分期在T2a期以前的患者，单用近距离治疗即可获得满意的疗效，5～10年的PSA无进展生存率为87%～96%。而对于高危患者，即具备血PSA≥10μg/L，Gleason评分≥7、临床分期在T2b期以上，3个条件之一的患者，9年PSA无进展生存率为82%。这些患者加用外放疗对治疗效果无明显影响。对于高危组患者，即具备以上3个条件中两个以上的患者，近距离治疗联合外放疗的5年PSA无进展生存率为76%。由此可见放射性粒子治疗单独或与放疗联合治疗早期前列腺癌具有非常好的疗效。放射性粒子治疗联合内分泌治疗是否有效还存在争议。Lee等报告联用内分泌治疗较单纯放射性粒子植入治疗能提高中、高危患者5年无生化生存率（79%vs54%）。Ciezki等报告近距离治疗低、中危患者5年无生化生存率并没有因为接受内分泌治疗而提高，故建议对高危患者考虑在近距治疗时联用内分泌治疗。 前列腺癌放射性粒子植入治疗并发症：相对于前列腺癌根治术和外放疗而言，近距离治疗创伤小，患者容易耐受，并发症相对较少，在欧美国家属于门诊手术，因此其术后的生存质量也优于前列腺癌根治术和外放疗。近距离治疗的并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症，而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症。这些并发症主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。并发症的产生既与手术操作有关，也与治疗前患者的临床表现有关。短期并发症与穿刺创伤及急性放射线损伤有关。相对于前列腺癌根治术而言，近距离治疗阳痿的发生率较低。有62%～86%的患者在术后1～6年内仍保持较好的勃起功能 。 总之，前列腺癌放射性粒子植入治疗是一种疗效肯定、创伤小、并发症少的有希望替代前列腺癌根治术的治疗方式。 |
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